Chorzy po zawale serca, którzy przeżyli epizod arytmii komorowej należą do grupy chorych wysokiego ryzyka nagłej śmierci sercowej w przebiegu częstoskurczu komorowego lub migotania komór (venticular tachycardia/fibrillation, VT/VF). Implantacja kardiowertera-defibrylatora (implantable cardioverter-defibrillator, ICD) zmniejsza ryzyko zgonu i jest głównym sposobem leczenia, jednak z implantacją ICD często wiążą się bolesne wstrząsy, a niejednokrotnie obserwuje się omdlenia przed wstrząsem. Sytuacje te są przyczyną strachu i depresji u ok. 50% chorych. Powtarzające się wyładowania ICD w krótkich odstępach czasu, nazywane burzą elektryczną (ICD storm, co najmniej 3 wyładowania w ciągu 24 godz.), stwierdza się u 10– 25% chorych. Jedną ze strategii zmniejszających liczbę wyładowań jest wykonanie profilaktycznej ablacji ogniska wyładowań komorowych, ustalonego na podstawie mapowania elektrokardiograficznego w czasie napadu VT.

Cel badania
Ocena skuteczności profilaktycznej ablacji ogniska wyładowań komorowych, dokonanej po implantacji ICD.

Grupę badaną stanowiło 128 chorych w wieku ≥ 18 lat, z przebytym zawałem serca > 30 dni przed włączeniem do badania, skierowanych do planowanej implantacji lub z implantowanym ICD (w ciągu ostatnich 6 mies.) z powodu VF, VT niestabilnego hemodynamicznie lub omdleń w przebiegu zaburzeń rytmu. Do badania nie kwalifikowano chorych wymagających dodatkowego leczenia lekami antyarytmicznymi.

Randomizacja chorych do grupy, w której wykonywano ablację ogniska wyładowań komorowych (n = 64), lub do grupy kontrolnej, w której nie prowadzono dalszego postępowania po implantacji ICD (n = 64). Chorzy byli dobierani losowo do wykonania profilaktycznej ablacji. Badania kontrolne przeprowadzano po 3, 6, 9, 12, 18 i 24 mies. z oceną liczby zdarzeń otrzymywanych z raportu ICD.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: liczba chorych, u których nie występują wyładowania ICD.

Drugorzędowy punkt końcowy: liczba chorych żyjących i u których nie występują wyładowania ICD i ICD storm.

Średni wiek chorych wynosił 67 lat, mężczyźni stanowili 87% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 70% chorych, przebyte przebyte przezskórne zabiegi rewaskularyzacyjne (percutaneous coronary intervention, PCI)/pomostowanie tętnic wieńcowych (coronary aortic bypass graft, CABG) u 75%, niewydolność serca w I lub II klasie wg NYHA u 80%, w klasie III lub IV wg NYHA u 20%, cukrzycę u 44%, incydenty mózgowe u 9%. Średnia wartość EF – 32%.

Średni czas pomiędzy zawałem a włączeniem do badania wynosił 8,4 roku. VT występował u 18% chorych, VF u 49%, omdlenia wywołane VT u 21%, a uprzednio implantowany ICD z powodu VT/VF miało 12% chorych. ICD jednojamowy implantowano 42% chorych, dwujamowy – 58%. W czasie zabiegu ablacji u 3 chorych wystąpiły powikłania okołozabiegowe.Pierwszorzędowy punkt końcowy: w ciągu 2 lat obserwacji liczba chorych, u których doszło do epizodów wymagających użycia ICD (wstrząs lub stymulacja antytachyrytmiczna), była istotnie statystycznie mniejsza w grupie chorych, w której wykonano ablację – u 8 (12%) vs 21 (33%) chorych w grupie kontrolnej (HR 0,35; 95% CI 0,15–0,78; p = 0,007). W analizie podgrup lepsze wyniki uzyskano w grupie mężczyzn, w grupie chorych zaliczonych do I lub II klasy wg NYHA, u chorych z EF > 30%, u chorych bez cukrzycy i w grupie chorych po rewaskularyzacji.

Drugorzędowy punkt końcowy: przerwanie wstrząsem epizodów wymagających użycia ICD obserwowano u 6 (9%) chorych w grupie, w której wykonano ablację, w porównaniu z 20 (31%) chorymi w grupie kontrolnej (HR 0,35; 95% CI 0,15–0,78; p = 0,007). W grupie chorych, u których przeprowadzono ablację zmarło 6 (9%) chorych, a w grupie kontrolnej 11 (17%), głównie z powodu niewydolności serca (p = 0,29). Również liczba chorych z ICD storm była porównywalna w grupach – 4 (6%) vs 12 (19%) chorych (HR 0,30; 95% CI 0,09–1,00; p = 0,06).

Nie obserwowano pogorszenia funkcji lewej komory po wykonaniu ablacji zarówno w całej badanej grupie, jak i w podgrupach chorych (z EF ≤ 30% i z EF ≤ 20%).

 

 

Profilaktyczna ablacja ogniska odpowiedzialnego za arytmie komorowe redukuje liczbę wyładowań ICD u chorych po przebytym zawale serca z implantowanym ICD.