Wstęp
Implantacja układu resynchronizującego (cardiac resynchronization therapy, CRT) poprawia przeżywalność chorych, zmniejsza ryzyko ponownego leczenia szpitalnego u chorych z niewydolnością serca, dysfunkcją lewej komory i szerokimi zespołami komorowymi, w porównaniu z optymalnym leczeniem farmakologicznym. Jednym z elementów poprawiających rzut serca o 10–15% jest czas opóźnienia przedsionkowo-komorowego.
Cel badania
Ocena trzech technik optymalizacji czasu opóźnienia przedsionkowo-komorowego: stałego, nominalnego opóźnienia A-V, czasu A-V ustalonego na podstawie badania echokardiograficznego i algorytmu SmartDelay dostępnego w urządzeniach resynchronizujących firmy Boston (algorytm oparty o pomiar czas A-V i czasu opóźnienia komorowo-komorowego).
Grupę badaną stanowiło 980 chorych spełniających kryteria dla terapii resynchronizujacej: chorzy w III lub IV klasie niewydolności serca wg NYHA pomimo optymalnego leczenia farmakologicznego, EF ≤30% i czas trwania zespołów QRS ≥120 ms.
Randomizacja do grupy, w której czas opóźnienia przedsionkowo-komorowego ustalano według algorytmu SmartDelay (SD) (n=332), do grupy, w której czas opóźnienia przedsionkowo-komorowego ustalano na podstawie badania echokardiograficznego (ECHO) (n=323) lub do grupy ze stałym, nominalnym czasem opóźnienia przedsionkowo-komorowego (FIXED) (n=325). Po 3 i 6 miesiącach wykonywano kontrolne badanie echokardiograficzne. W grupie SD po 3 miesiącach dokonywano przeprogramowania w zależności od uzyskanych wyników. Końcowe badanie wykonywano po 3 lub 6 miesiącach.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: objętość końcowoskurczowa w badaniu echokardiograficznym.
Drugorzędowy punkt końcowy: klasa NYHA, jakość życia w ocenie MLWHFQ (Minnesota Living With Heart Failure Qustionnaire), przebyta odległość w 6-minutowym teście korytarzowym, objętość końcoworozkurczowa i EF.
Średni wiek chorych wynosił 66 lat, 68% badanych stanowili mężczyźni. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 69% chorych, przebyte CABG u 33%, niewydolność nerek u 16%, cukrzycę u 38%, przewlekłą obturacyjną chorobę płuc u 16%. Średni BMI – 29,5 kg/m2, średnia wartość BP – 123/71 mmHg, EF – 24,5%, średni czas trwania QRS – 152 ms, średni przebyty dystans w teście 6-minutowego chodu – 271 metrów.
Kardiomiopatię niedokrwienną rozpoznano u 57% chorych, nieniedokrwienną u 43%. Napadowe migotanie przedsionków u 12% chorych.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy pomiędzy grupami w objętości końcowoskurczowej. Po 6 miesiącach średnia objętość uległa obniżeniu o 21 ml w grupie SD, o 19 ml w grupie ECHO i o 15 ml w grupie FIXED.
Drugorzędowy punkt końcowy: na zakończenie badania w I klasie NYHA było 77% CHORYCH w grupie SD, 71% chorych w grupie ECHO i 77% chorych w grupie FIXED. Po 6 miesiącach średnia objętość końcoworozkurczowa uległa obniżeniu o 13 ml w grupie SD, o 16 ml w grupie ECHO i o 12 ml w grupie FIXED, a wzrost EF był porównywalny w grupach (średnio o 6%). W 6-minutowym teście wysiłkowym, średnia przebyta odległość uległa wydłużeniu o 55 v. 39 v. 58 metrów odpowiednio w grupach. Również w ocenie jakości życia nie obserwowano różnic pomiędzy grupami.
Wnioski
Nie zaleca się rutynowej optymalizacji czasu opóźnienia przedsionkowo-komorowego. Stałe, nominalne opóźnienie przedsionkowo-komorowe, opóźnienie na podstawie badania echokardiograficznego czy ustalone na podstawie algorytmu SmartDelay są technikami porównywalnymi. Dane badania wskazują, że optymalizacja czasu opóźnienia przedsionkowo-komorowego powinna dotyczyć chorych, u których nie uzyskuje się poprawy po implantacji urządzenia resynchronizującego.
Ellenbogen KA, Gold MR, Meyer TE, Fernndez Lozano I, Mittal S, Waggoner AD, Lemke B, Singh JP, Spinale FG, Van Eyk JE, Whitehill J, Weiner S, Bedi M, Rapkin J, Stein KM. Primary Results From the SmartDelay Determined AV Optimization: A Comparison to Other AV Delay Methods Used in Cardiac Resynchronization Therapy (SMART-AV) Trial: A Randomized Trial Comparing Empirical, Echocardiography-Guided, and Algorithmic Atrioventricular Delay Programming in Cardiac Resynchronization Therapy. Circulation. 2010 Dec 21, 122(25), 2660-2668. [PMID]: 21098426 .
drukuj
