Zmiany umiejscowione w małych naczyniach są poważnym wyzwaniem dla zabiegów rewaskularyzacyjnych, ponieważ liczba zabiegów chirurgicznych jest ograniczona częstymi niepowodzeniami technicznymi, a zabiegi inwazyjne przezskórne są obarczone wysoką częstością występowania restenozy i niekorzystnymi wynikami klinicznymi. W małych naczyniach częściej dochodzi do restenozy, ponieważ rozwój neointimy w większym stopniu zaburza przepływ krwi. Implantacja stentów pokrytych sirolimusem (sirolimus eluting stent, SES) wiąże się z mniejszą późną utratą światła (late lumen loss, LLL) w porównaniu ze stentami pokrytymi paklitakselem (paclitaxel eluting stent, PES), co wykazano w dużych badaniach z randomizacją, w których jednak SES wszczepiano głównie w dużych naczyniach epikardialnych.

Ocena LLL u chorych z implantowanym SES lub PES z uwzględnieniem wielkości naczynia, połączona z weryfikacją hipotezy o różnych wynikach uzyskanych po implantacji stentów w małych i dużych naczyniach.

Grupę badaną stanowiło 1012 chorych z dusznicą bolesną, niemym niedokrwieniem lub ostrym zespołem wieńcowym, ze zmianą w naczyniu o wymiarze 2,25 do 4,0 mm, możliwą do stentowania, kierowanych do angioplastyki. Nie było ograniczeń związanych z liczbą zmian, liczbą naczyń ze zmianami i długością zmiany.

Randomizacja chorych do grupy, w której implantowano SES, lub do grupy, w której wszczepiano PES. Stenty SES, podobnie jak PES, były dostępne w rozmiarach 2,25–3,5 mm i długości 8–33 mm. Wszyscy chorzy otrzymywali leczenie zgodne z rekomendacjami. U 1 chorego stosowano 1 rodzaj stentów.

U 370 chorych 495 zmian było zlokalizowanych w małych naczyniach (naczynia o wymiarze ≤ 2,75 mm), u 504 chorych 613 zmian było umiejscowionych w dużych naczyniach (naczynia o wymiarze > 2,75 mm), a u 138 chorych 301 zmian znajdowało się zarówno w małych, jak i dużych naczyniach.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: poważne niepożądane zdarzenia sercowe (major adverse coronary events, MACE), zgon zawał, niedokrwienie wymagające ponownej rewaskularyzcji miejsca(target lesion revascularization, TLR) po 2 latach obserwacji.

Drugorzędowy punkt końcowy: ocena angiograficzna po 8 mies.

W wieku > 65 lat było 44% chorych, mężczyźni stanowili 77% danych. W grupie chorych ze zmianami w małych naczyniach i w grupie ze zmianami w małych i dużych naczyniach częściej stwierdzano nadciśnienie tętnicze (p = 0,02). Również w grupie chorych ze zmianami w małych naczyniach częściej rozpoznawano dusznicę bolesną stabilną (p = 0,01). W grupie chorych ze zmianami w dużych naczyniach częściej natomiast wystąpił ostry zespół wieńcowy z uniesieniem odcinka ST (p = 0,002). W grupie chorych ze zmianami w małych i dużych naczyniach częściej rozpoznawano chorobę wielonaczyniową (p < 0,001). Zmiany zlokalizowane w tętnicy przedniej zstępującej częściej występowały w grupie chorych ze zmianami w małych naczyniach, natomiast zmiany w prawej tętnicy wieńcowej częściej stwierdzano w grupie chorych ze zmianami w dużych naczyniach. Badanie angiograficzne po 8 mies. wykonano u 54% chorych w grupie ze zmianami w małych naczyniach, u 50% w grupie ze zmianami w dużych naczyniach i u 49% w grupie ze zmianami w małych i dużych naczyniach.

 Pierwszorzędowy punkt końcowy: w grupie chorych ze zmianami w małych naczyniach implantacja SES wiąże się z istotną statystycznie redukcją liczby MACE w porównaniu z grupą chorych z wszczepionym PES w obserwacji 2-letniej. MACE wystąpiły u 10,4 vs 21,4% chorych (HR 0,45; 95% CI 0,26–0,78; p = 0,004). Główna różnica dotyczyła ponownych TLR, które wykonano u 6,0 vs 17,7% chorych (HR 0,31; 95% CI 0,16–0,62; p = 0,001), nie odnotowano różnic w liczbie zgonów (6,0 vs 5,4% chorych; p = 0,82), zgonów sercowych (2,7 vs 4,3% chorych; p = 0,41) i zawałów (3,8 vs 3,7% chorych; p = 0,99). W grupie chorych ze zmianami w dużych naczyniach nie stwierdzono różnic w wynikach klinicznych pomiędzy chorymi z implantowanym SES a chorymi, którym wszczepiono PES. MACE wystąpiły u 10,4% chorych z implantowanym SES i u 13,1% w grupie, w której zastosowano PES (HR 0,78; 95% CI 0,46–1,29; p = 0,33). Również w poszczególnych punktach składowych nie było różnic: zgon (5,4 vs 5,7% chorych; p = 0,85), zgon sercowy (3,1 vs 2,9% chorych; p = 0,90), zawał (3,5 vs 5,7% chorych; p = 0,23), TLR (6,9 vs 8,6% chorych; p = 0,47). Podobne wyniki uzyskano w grupie chorych ze zmianami w małych i dużych naczyniach.

Drugorzędowy punkt końcowy: minimalny wymiar światła naczynia był istotnie statystycznie większy zarówno w stencie (2,29 ± 0,28 vs 2,15 ± 0,55 mm; p = 0,01), jak i w segmencie (2,14 ± 0,39 vs 1,94 ± 0,64 mm; p = 0,004) u chorych z implantowanym SES w porównaniu z chorymi z wszczepionym PES, w grupie chorych ze zmianami w małych naczyniach. Różnicy tej nie obserwowano w grupie ze zmianami w dużych naczyniach i w grupie ze zmianami zarówno w małych, jak i dużych naczyniach. SES powodował mniejszą późną utratę światła (late lumen loss, LLL) w stencie, a także segmencie, ale różnica istotna statycznie wystąpiła tylko w grupie chorych ze zmianami w małych naczyniach (LLL w stencie 0,08 ± 0,18 vs 0,26 ± 0,49 mm; p = 0,001; LLL w segmencie 0,12 ± 0,30 vs 0,37 ± 0,60 mm; p = 0,003 odpowiednio w grupie SES vs PES).

 

Implantacja SES w porównaniu z implantacją PES wiąże się z istotną statystycznie redukcją liczby MACE i TLR w podgrupie chorych ze zmianami w małych naczyniach. Różnice pomiędzy SES a PES są mniej wyraźne w przypadku zmian położonych w dużych naczyniach lub zarówno w małych, jak i dużych naczyniach.