Wstęp
Wstrząs kardiogenny pozostaje główną przyczyną zgonów chorych leczonych z powodu zawału serca. Pomimo redukcji liczby zgonów w obserwacji średnio- i długoterminowej po wykonanej rewaskularyzacji, przeżycie w dłuższym okresie czasu jest jednak złe, ze śmiertelnością sięgającą 50% chorych. Wstrząs kardiogenny i ogólnoustrojowa reakcja zapalna charakteryzują się uwalnianiem cytokin i wzmożoną ekspresją syntetazy tlenku azotu z uwalnianiem dużej ilości tlenku azotu. Tlenek azotu u dużych ilościach powoduje wazodilatację z systemową i wieńcową hipoperfuzją, co może być bezpośrednią przyczyną zaburzeń ukrwienia miokardium. NG-monometylo-L-arginina (L-NMMA) jest odwracalnym inhibitorem syntetazy tlenku azotu.
Cel badania
Ocena wpływu 4 dawek L-NMMA na czas trwania wstrząsu kardiogennego w przebiegu ostrego zawału serca.
Grupę badaną stanowiło 79 chorych z wstrząsem kardiogennym w przebiegu zawału serca, utrzymującego się pomimo udrożnienia tętnicy dozawałowej. Chorzy z uniesieniem odcinka ST ≥ 2 mm w dwóch sąsiadujących odprowadzeniach, lub nowo rozpoznanym blokiem lewej odnogi pęczka Hisa (left bundle branch block, LBBB), lub obniżeniem ≥ 2 mm odcinka ST w dwóch sąsiadujących odprowadzeniach, ze zwiększonym stężeniem CKMB albo troponiny T lub I. Chorzy z dolegliwościami trwającymi 1–12 godz. do udrożnienia tętnicy wieńcowej. U chorych rekomendowano stosowanie kontrapulsacji wewnątrzaortalnej i cewnikowania tętnicy płucnej. Wstrząs kardiogenny rozpoznawano w przypadku SBP < 100 mm Hg, pomimo podawania we wlewie 7 mg/kg m.c./min dopaminy lub ekwiwalentu norepinefryny, z CI < 2,2 l/min/m2 i ciśnieniem zaklinowania tętnicy płucnej ≥ 15 mm Hg.
Randomizacja chorych do grupy otrzymującej L-NMMA w bolusie 0,15 mg/kg m.c., a następnie we wlewie 5-godzinnym 0,15 mg/kg m.c./godz. (n = 15), do grupy otrzymującej L-NMMA w bolusie 0,5 mg/kg m.c., następnie we wlewie 5-godzinnym 0,5 mg/kg m.c./godz. (n = 15), do grupy otrzymującej L-NMMA w bolusie 1,0 mg/kg m.c., następnie we wlewie 5-godzinnym 1,0 mg/kg m.c./godz. (n = 15), do grupy otrzymującej L-NMMA w bolusie 1,5 mg/kg m.c., a następnie we wlewie 5-godzinnym 1,5 mg/kg m.c./godz. (n = 14) lub do grupy placebo (n = 20). Pomiaru ciśnienia tętniczego dokonywano metoda krwawą.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: zmiana średniego ciśnienia tętniczego (mean arterial pressure, MAP) po 2 godz. od rozpoczęcia podawania leku.
Drugorzędowy punkt końcowy: zmiana MAP po 15 min i zmiany innych parametrów hemodynamicznych po 15 min i po 2 godz. Dodatkowo liczba zgonów po 30 dniach i liczba zgonów w podgrupie chorych < 75 i ≥ 75 lat.
Średni wiek chorych wynosił 69 lat, mężczyźni stanowili 67% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 67% chorych, przebyty zawał u 27%, cukrzycę u 44%. Parametry hemodynamiczne były porównywalne w grupach. Średnia wartość EF – 26%. Stężenie glukozy – 229 mg/dl. Średni czas od początku zawału do rozwinięcia się wstrząsu wynosił ok. 4 godz. Czas od początku wstrząsu do randomizacji – 8,2 godz. Średnia dawka podawanych leków inotropowych była podobna w grupach.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: całkowita zmiana MAP nie różniła się pomiędzy grupami (–0,4 mm Hg w grupie placebo, 4,4, 1,8, –4,1 i 6,8 mm Hg dla poszczególnych dawek L-NMMA). Również procentowe zmiany MAP w grupach leczonych nie odbiegały od wartości uzyskanych w grupie placebo. Zmniejszenie dawek leków inotropowych obserwowano w przypadku podawania dwóch najwyższych dawek L-NMMA.
Drugorzędowy punkt końcowy: zmiana MAP była istotnie statystycznie wyższa w poszczególnych dawkach L-NMMA w 15. min badania w porównaniu z grupą placebo. Zmiana MAP w grupie placebo wyniosła –4,0 mm Hg, w grupach leczonych obserwowano wzrost MAP, dla dawki 0,15 mg/kg m.c. o 5,8 mm Hg (p = 0,02), dla dawki 0,5 mg/kg m.c. o 4,8 mm Hg (p = 0,02), dla dawki 1,0 mg/kg m.c. o 5,1 mm Hg (p = 0,07) i dla dawki 1,5 mg/kg m.c. o 11,6 mm Hg (p < 0,001). Zarówno zmiany poszczególnych parametrów hemodynamicznych, jak i zmiany poziomu glikemii i objętości wydalonego moczu były podobne w grupach. Lek był dobrze tolerowanych przez chorych i objawy uboczne wystąpiły z podobną częstością w grupach. Śmiertelność 30-dniowa była podobna w poszczególnych grupach, jak i w podgrupach w zależności od wieku badanych.
Wnioski
L-NMMA w umiarkowanym stopniu podwyższał MAP w 15. min stosowanego leczenia w porównaniu z placebo, lecz nie obserwowano takiej różnicy w 2. godz. badania.
Dzavik V, Cotter G, Reynolds HR, Alexander JH, Ramanathan K, Stebbins AL, Hathaway D, Farkouh ME, Ohman EM, Baran DA, Prondzinsky R, Panza JA, Cantor WJ, Vered Z, Buller CE, Kleiman NS, Webb JG, Holmes DR, Parrillo JE, Hazen SL, Gross SS, Harrington RA, H Effect of nitric oxide synthase inhibition on haemodynamics and outcome of patients with persistent cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction: a phase II dose-ranging study. Eur Heart J. 2007 May, 28(9), 1109-1116. [PMID]: 17459901.
drukuj
