Spoczynkowa czynność serca jest istotnym czynnikiem ryzyka zgonu i chorobowości sercowo-naczyniowej u chorych z nadciśnieniem tętniczym, chorobą wieńcową i niewydolnością serca. Niewydolność komórek miokardium jest negatywnie powiązana z siłą skurczu i wydolnością energetyczną. Spowolnienie pracy serca poprawia kurczliwość i zwiększa rezerwy energetyczne komórek miokardium, zmniejszając zużycie energii, co powinno wiązać się z poprawą wyników leczenia. Lekiem zwalniającym pracę serca jest iwabradyna, blokująca kanał I_t w węźle zatokowym.

 

Wpływ iwabradyny na parametry sercowo-naczyniowe inne niż zwolnienie pracy serca.

Grupę badaną stanowiło 6505 chorych w wieku ≥18 lat, z niewydolnością serca z EF ≤35%, leczonych szpitalnie z powodu pogorszenia niewydolności w ostatnich 12 miesiącach, stabilnych hemodynamicznie w ostatnich 4 tygodniach przed włączeniem do badania; w zapisie EKG rytm zatokowy, z czynnością serca ≥70 bpm po 5 minutach odpoczynku w pozycji siedzącej. Do badania nie włączano chorych po przebytym zawale serca (<2 miesięcy), po implantacji stymulatora (stymulacja ≥40% czasu trwania doby), z epizodami migotania lub trzepotania przedsionków, z nadciśnieniem tętniczym. Chorzy optymalnie leczeni zgodnie z rekomendacjami, niestosujący antagonistów kanału wapniowego, leków antyarytmicznych klasy I i silnych inhibitorów cytochromu P450 3A4.

Randomizacja do grupy leczonej iwabradyną (n=3241) lub do grupy placebo (n=3264). Leczenie rozpoczynano od dawki 5 mg. Po 14 dniach dawkę leków zwiększano do 7,5 mg w przypadku czynności serca >60 bpm. Jeżeli czynność serca wynosiła 60–70 bpm dawkę leku pozostawiono niezmienioną, jeżeli czynność serca wynosiła <60 bpm dawkę leku redukowano do 2,5 mg. Chorzy pozostawali na dotychczasowym leczeniu i w dalszym ciągu stosowali beta-adrenolityki. Po pierwszym miesiącu leczenia wyznaczano kontrolne wizyty co 4 miesiące do zakończenia badania.

W badanej grupie czynność serca w warunkach spoczynkowych w zakresie 70–71 bpm stwierdzono u 987 chorych, w zakresie 72–74 bpm u 1364 chorych, w zakresie 75–79 bpm u 1545 chorych, w zakresie 80–86 bpm u 1287 chorych i powyżej 87 bpm u 1318 chorych.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: złożony, zgon lub leczenie szpitalne z powodu pogorszenia niewydolności serca.

Drugorzędowy punkt końcowy: złożony, zgon sercowo-naczyniowy, leczenie szpitalne z powodu pogorszenia niewydolności serca u chorych stosujących co najmniej połowę zalecanej dawki dziennej beta-adrenolityku.

Średni wiek chorych wynosił 60 lat, ale grupa chorych z wolną czynnością serca (70–71 bpm) była starsza niż grupa z czynnością serca >87 bpm (62,5 v. 58 lat, p<0,001). W grupie z najwolniejszą czynnością serca w porównaniu z grupą z najszybszą czynnością serca było mniej palaczy (15% v. 18% chorych, p<0,0001), stwierdzono większą EF (29,8% v. 27,8%, p<0,0001), częściej przyczyną niewydolności serca była miokardiopatia niedokrwienna (74% v. 61% chorych, p<0,0001), chorzy częściej stosowali beta-adrenolityki (93% v. 82% chorych, p<0,0001), inhibitory enzymu konwertującego (81% v. 75%, p=0,0001), a rzadziej diuretyki (81% v. 86%, p=0,004), antagonistów aldosteronu (56% v. 65%, p=0,0001) i glikozydy naparstnicy (18% v. 28% chorych, p<0,0001).

Pierwszorzędowy punkt końcowy: ryzyko wystąpienia punktu pierwszorzędowego było ponad dwa razy większe w grupie chorych ze spoczynkową czynnością serca >87 bpm, w porównaniu z grupą odniesienia, jaką stanowili chorzy ze spoczynkową czynnością serca w zakresie 70–71 bpm (HR 2,34; 95% CI 1,45–2,14; p<0,001). Również w grupach z czynnością serca w zakresie 80–86 bpm (HR 1,80, p<0,0001) i w zakresie 75–79 bpm (HR 1,33, p=0,027) oraz we wszystkich podgrupach z czynnością serca ≥72 bpm różnica była istotna statystycznie i dotyczyła głównie liczby ponownych hospitalizacji z powodu pogorszenia niewydolności serca.

Liczba wszystkich zgonów (p<0,0001), zgonów sercowo-naczyniowych (p=0,0002) i w przebiegu niewydolności serca (p=0,001) była istotnie statystycznie najwyższa w grupie chorych z czynnościa serca >87 bpm.

Drugorzędowy punkt końcowy: ryzyko wystąpienia punktu drugorzędowego również było ponad dwa razy większe w grupie chorych ze spoczynkową czynnością serca >87 bpm, w porównaniu z grupą odniesienia jaką byli chorzy ze spoczynkową czynnością serca w zakresie 70–71 bpm (HR 2,32; 95% CI 1,83–2,94; p<0,001). W grupach z czynnością serca w zakresie 80–86 bpm (HR 1,83, p<0,0001) i w zakresie 75–79 bpm (HR 1,36, p=0,015) różnica również była istotna statystycznie.

 

Czynność serca jest czynnikiem ryzyka w niewydolności serca. Selektywne zwolnienie czynności serca przez iwabradynę poprawia wyniki leczenia chorych. Czynność serca jest ważnym celem w leczeniu jego niewydolności.