Zwężenie zastawki aortalnej jest spowodowane procesami zapalnymi, a zmiany histologiczne stwierdzane na płatkach zastawki są podobne do zmian miażdżycowych obserwowanych w innych chorobach naczyniowych. Zmiany te wiążą się ze wzrostem ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych i zawału serca, pomimo braku hemodynamicznych objawów zwężenia zastawki czy objawów choroby wieńcowej. Typowym postępowaniem jest wymiana zastawki w przypadku ciężkiego zwężenia. Ponieważ patofizjologiczne tworzenie się zmian na zastawkach jest podobne do obserwowanych w procesach miażdżycy, leczenie lekami zmniejszającymi stężenie lipidów powinno wiązać się z redukcją ilości wymienianych zastawek.

 

Ocena skuteczności simwastatyny i ezetymibu stosowanych u bezobjawowych chorych z łagodną lub umiarkowaną stenozą aortalną w zahamowaniu postępu choroby.

Grupę badaną stanowiło 1873 chorych w wieku pomiędzy 45 a 85 lat, bezobjawowi z łagodnym lub umiarkowanym zwężeniem zastawki aortalnej z maksymalnym przepływem przez zastawkę od 2,5 do 4,0 m/s. Do badania nie włączono chorych z rozpoznaną lub z objawami choroby wieńcowej, choroby naczyń obwodowych, naczyń mózgowych lub cukrzycą.

Randomizacja do grupy leczonej 40 mg simwastatyny i 10 mg ezetymibu dziennie (n = 944 chorych lub do grupy placebo (n = 929 chorych).

Pierwszorzędowy punkt końcowy: zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, wymiana zastawki aortalnej, niewydolność serca w wyniku pogorszenia czynności zastawki aortalnej, zawał, leczenie szpitalne z powodu niestabilnej dusznicy, zabieg pomostowania wieńcowego (coronary artery bypass grafting, CABG), przezskórny zabieg na naczyniach wieńcowych (percutaneous coronary intervention, PCI), udar niedokrwienny.

Drugorzędowy punkt końcowy: zdarzenia zależne od zmian w zastawce aortalnej (wymiana zastawki aortalnej, niewydolność serca w wyniku pogorszenia czynności zastawki aortalnej i zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych) oraz zdarzenia niedokrwienne (zawał, leczenie szpitalne z powodu niestabilnej dusznicy, CABG, PCI, udar niedokrwienny). Ocena zmian hemodynamicznych zastawki aortalnej i bezpieczeństwo stosowanego leczenia.

Średni wiek chorych wyniósł 68 lat, mężczyźni stanowili 71% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 52% chorych, migotanie przedsionków u 10%, blok av u 2,5%. Obecnie palących – 19% badanych. Średni BMI – 27 kg/m², średnia wartość BP – 145/82 mm Hg.

Średnie stężenie cholesterolu na początku badania wynosiło 222 mg/dl, HDL – 58 mg/dl i LDL – 140 mg/dl. Na zakończenie badania średnie zmniejszenie stężenia LDL wyniosło 54% w grupie leczonej simwastatyną i ezetymibem, w porównaniu z 4% w grupie placebo. Pole powierzchni zastawki aortalnej na początku badania wynosiło 1,28 cm², średnia maksymalna prędkość przepływu przez zastawkę aortalną – 3,1 m/s z gradientem maksymalnym 39,5 mm Hg.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: wystąpił u 333 chorych (35,3%) w grupie leczonej simwastatyną i ezetymibem i u 355 chorych (38,2%) w grupie placebo (HR 0,96; 95% CI 0,83-1,12; p = 0,59). Poszczególne składowe punktu pierwotnego wystąpiły z podobną częstością w grupach. Zmarło 5,5% chorych, zastawkę aortalną wymieniono u 29%, niewydolność serca w wyniku pogorszenia czynności zastawki aortalnej rozpoznano u 2,6%, zawał u 2,3%, leczenie szpitalne z powodu niestabilnej dusznicy u 0,7%, CABG wykonano u 9,0%, PCI u 1,3%, udar niedokrwienny u 3,3%.

Drugorzędowy punkt końcowy: zdarzenia zależne od zmian w zastawce aortalnej stwierdzono u 32,6% chorych w grupie leczonej simwastatyną i ezetymibem i u 35,1% chorych w grupie placebo (HR 0,97; 95% CI 0,83-1,14; p = 0,73). Natomiast zdarzenia niedokrwienne istotnie statystycznie rzadziej obserwowano w grupie leczonej u 15,7% chorych w porównaniu z 20,1% chorych w grupie placebo (HR 0,78; 95% CI 0,63-0,97; p = 0,02). Główna różnica dotyczyła liczby wykonanych zabiegów CABG pomiędzy grupami (7,3% vs 10,8%, HR 0,68; 95% CI 0,50-0,93; p = 0,02).

W ocenie echokardiograficznej obserwowano wzrost maksymalnego przepływu przez zastawkę aortalna w grupach (o 0,61 m/s w grupie leczonej i o 0,62 m/s w grupie placebo, p = 0,83).

Nie było różnic pomiędzy grupami w liczbie zgonów. Zmarło 105 chorych (11,1%) w grupie leczonej simwastatyną i ezetymibem i 100 chorych (10,8%) w grupie placebo (p=0,80). Z przyczyn sercowo-naczyniowych zmarło odpowiednio 47(5,0%) vs 56 chorych (6,0%), a z przyczyn pozasercowych 56(5,9%) vs 44 chorych (4,7%). W grupie leczonej simwastatyną i ezetymibem z powodu choroby nowotworowej zmarło 39 chorych (4,1%) w porównaniu z 23 chorymi (2,5%) w grupie placebo (HR 1,67; 95%CI 1,00-2,79; p=0,05). Poszczególne typu nowotworów obserwowano jednak z podobna częstością w grupach. Również rozpoznanie nowotworu nie wiązało się z stopniem zmniejszenia stężenia LDL.

 

Skojarzone leczenie simwastatyną i ezetymibem nie powoduje redukcji zdarzeń zależnych od zmian w zastawce aortalnej w przebiegu jej zwężenia, zmniejszając jednak liczbę zdarzeń niedokrwiennych, głównie liczbę zabiegów CABG.