Wstęp. Chorzy z cukrzycą mają podwyższone ryzyko rozwoju chorób sercowo-naczyniowych i choroby wieńcowej, które to choroby są przyczyną większości zgonów dorosłych chorych z cukrzycą. Działania prewencyjne w tej grupie chorych mają za zadanie osiągnięcie proponowanych wartości docelowych głównie dla ciśnienia tętniczego i poziomu LDL. Badania kliniczne wskazują, że uzyskanie w prewencji wtórnej poziomu LDL <70 mg/dl wiążą się z dalszą korzyścią dla chorych z cukrzycą. Również leczenie przeciw nadciśnieniowe z uzyskaniem wartości poniżej zalecanych wartości (SBP <130 mm Hg) wiąże się opóźnioną progresją mikroalbuminurii do proteinurii u chorych z cukrzycą.
Cel badania. Ocena dwóch strategii postępowania u chorych z cukrzycą, strategii związanej z agresywnym leczeniem z uzyskaniem poziomu LDL <70 mg/dl i SBP <115 mm Hg w porównaniu do strategii typowej z uzyskaniem proponowanych wartości docelowych.

Grupę badaną stanowiło 548 chorych w wieku ≥40 lat, z cukrzycą typu 2, z poziomem LDL ≥100 mg/dl i SBP >130 mm Hg w ciągu ostatnich 12 mies. Grupę badaną stanowili amerykańscy Indianie, populacja z wysoką częstością cukrzycy i chorobami sercowo-naczyniowymi związanymi z cukrzycą, z udokumentowaną silną relacją pomiędzy poziomem LDL i BP a liczbą zdarzeń sercowo-naczyniowych.

Randomizacja do leczonej agresywnie (n=276 chorych) lub do grupy leczonej tradycyjnie (n=272 chorych). Wartości docelowe ciśnienia tętniczego w grupie leczonej agresywnie BP <115/<75 mm Hg, w grupie leczonej tradycyjnie BP <130/<85 mm Hg. W leczeniu stosowano początkowo ACEI (lub ARB przy nietolerancji), następnie dodawano hydrochlorotiazyd, a przy dalszej nieskuteczności dołączano w stałe kolejności CCB, BB i α-bloker. W leczeniu hiperlipidemii dążono do uzyskania poziomu LDL <70 mg/dl i non-HDL <100 mg/dl w grupie leczonej agresywnie, a w grupie leczonej typowo do uzyskania poziomu LDL <100 mg/dl i non-HDL <130 mg/dl. Po modyfikacji stylu życia włączano do leczenia statyny, w przypadku braku skuteczności włączano ezetymib. W celu obniżenia poziomu non-HDL stosowano olej z ryb, fenofibrat i niacynę. Badanie kontrolne po miesiącu a następnie co 3 mies. do 36 mies. badania. Wyjściowo po 18 i 36 mies. oceniano tętnice szyjne i serce w badaniu ultrasonograficznym.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: zmiany w grubości kompleksu intima-media (intima-media thickness, IMT)
Drugorzędowy punkt końcowy: zmiany w innych pomiarach tętnic szyjnych i echokardiograficznych

Średni wiek chorych wyniósł 56 lat, mężczyźni stanowili 44% badanych. Palacze – 21% badanych. Średni BMI – 33 kg/m², średnia wartość SBP – 128 mm Hg w grupie leczonej agresywnie i 133 mm Hg w grupie leczonej typowo (p=0,003), DBP 75 mm Hg. Większość chorych była leczona lekami hipoglikemizującymi, a średnie stężenie hemoglobiny glikolizowanej wyniosła 8,1%. Średni czas trwania cukrzycy – 8,7 lat w grupie leczonej agresywnie i 9,2 lata w grupie leczonej typowo. Większość chorych w grupach osiągnęła zakładane cele terapeutyczne, a średnia różnica pomiędzy grupami w osiągniętym poziomie LDL wyniosła 32 mg/dl, a w wartości SBP – 13 mm Hg.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: różnica w IMT tętnicy szyjnej była istotnie statystycznie większa w grupie leczonej agresywnie. Po 36 mies. leczenia IMT w grupie leczonej agresywnie wyniosła -0,012 mm w porównaniu do 0,038 mm w grupie leczonej typowo (p<0,001).
Drugorzędowy punkt końcowy: pole powierzchni tętnicy szyjnej uległo powiększeniu w grupie leczonej agresywnie w porównaniu do grupy leczonej typowo w której obserwowano jego zmniejszenie (zmiana -0,02 vs 1,05 mm² odpowiednio w grupach, p<0,001). W badaniu echokardiograficznym masa lewej komory uległa obniżeniu o -8,0 g w grupie leczonej agresywnie, w porównaniu do -3,3 g w grupie leczonej typowo (p=0,02). Podobnie indeks masy lewej komory był istotnie statystycznie mniejszy w grupie leczonej agresywnie (p=0,03). O ile liczba chorych u których obserwowano poprawę w IMT była istotnie statystycznie wyższa w grupie leczonej agresywnie (p<0,001), to liczba chorych u których obserwowano zmniejszenie masy lewej komory była wyższa w grupie leczonej agresywnie, ale różnica nie osiągnęła istotności statystycznej (p=0,17).
Zdarzenia sercowo-naczyniowe obserwowano u 11 chorych w grupie leczonej agresywnie i u 8 chorych w grupie leczonej typowo (p=0,51).
W analizie post hoc w grupie chorych, która osiągnęła poziom LDL ≤73 mg/dl zmiana IMT i pole powierzchni były jeszcze większe w porównaniu do grupy leczonej typowo (-0,022 mm i -0,30 mm² odpowiednio, p<0,001). W grupie chorych która osiągnęli wartości SBP ≤117 mm Hg indeks masy lewej komory był również istotnie statystycznie większy w porównaniu do grupy leczonej typowo (-3,0 g/m², p<0,001).

Wnioski. Agresywne leczenie z obniżeniem poziomu LDL i SBP poniżej zakładanych poziomów wiąże się z regresją grubości ściany tętnicy szyjnej i spadkiem masy lewej komory u chorych z cukrzycą typu 2. Nie wykazano różnic w liczbie zdarzeń sercowo-naczyniowych pomiędzy grupami, ale dalsze badania są konieczne celem wykazania czy strategia oparta na agresywnym leczeniu wiąże się z redukcja zdarzeń sercowo-naczyniowych z określeniem kosztów i ryzyka - korzyść takiego postępowania.