Pomostowanie wieńcowe w krążeniu pozaustrojowym z użyciem kardiopleginy wiąże się ustąpieniem dolegliwości wieńcowych, a w wybranych grupach chorych z przedłużeniem życia. W połowie lat dziewięćdziesiątych wzrosło zainteresowanie pomostowaniem wieńcowym bez użycia krążenia pozaustrojowego. Postępowanie takie wiązało się ze zmniejszeniem powikłań pooperacyjnych związanych głównie z stosowaniem krążenia pozaustrojowego. Entuzjazm związany z wykonywaniem operacji bez krążenia pozaustrojowego zmalał gdy okazało się, że postępowanie takie nie wiąże się z kompleksową rewaskularyzacją, obserwuje się większą liczbę zawałów okołozabiegowych i częstszą niedrożnością pomostów.

 

Porównanie wyników leczenia chorych u których wykonano pomosty wieńcowe z użyciem i bez użycia krążenia pozaustrojowego.

Grupę badaną stanowiło 2203 chorych kierowanych do pilnego lub planowego zabiegu pomostowania wieńcowego. Do badania nie włączano chorych z istotnymi wadami zastawkowymi, chorych wymagających natychmiastowego zabiegu kardiochirurgicznego, chorych z zmianami w małych naczyniach lub z rozlaną chorobą wieńcową.

Randomizacja do grupy operowanej bez użycia krążenia pozaustrojowego (n = 1104 chorych) lub z użyciem krążenia (n = 1099 chorych). Zabiegi wykonywano typowo u wszystkich chorych. Urządzenia stabilizujące pole operacyjne były wymagane w czasie zabiegów operacyjnych. W przypadkach wynikających z obrazu klinicznego chorzy mogli być operowani metodą korzystniejsza niż planowana.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: złożony: zgon lub poważne powikłania (reoperacja, mechaniczne urządzenia wspomagające pracę serca, zatrzymanie serca, śpiączka, udar, niewydolność nerek wymagająca dializoterapii) w ciągu 30 dni po zabiegu operacyjnym. W obserwacji rocznej zgony, zawał lub ponowna rewaskularyzacja pomiędzy 30 dniem a rokiem obserwacji.

Drugorzędowy punkt końcowy: kompleksowość rewaskularyzacji (liczba planowanych i wykonanych pomostów), drożność pomostów po roku, ocena sprawności neuropsychicznej po roku od zabiegu.

Średni wiek chorych wyniósł 63 lata, mężczyźni stanowili 99% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 86% chorych, migotanie przedsionków w wywiadzie u 4%, cukrzycę u 44%, przebyty udar u 8%, chorobę naczyń obwodowych u 15%, przewlekłą obturacyjną chorobę płuc u 21%. Palacze – 34% badanych.

Z wskazań pilnych operowano 15% chorych. Choroba trzynaczyniowa u 66% badanych. Średni czas przebywania na sali operacyjnej 4,5 godziny, w oddziale intensywnej opieki 3,8 dnia, po zabiegu średni okres pobytu szpitalnego 8 dni. Kontrolne badanie angiograficzne wykonano u 65% chorych.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: w obserwacji 30 dniowej nie wykazano różnic pomiędzy grupami w liczbie zgonów i poważnych powikłań. Punkt złożony stwierdzono u 77(7,0%) chorych w grupie operowanej bez krążenia pozaustrojowego i u 61(5,6%) chorych w grupie operowanej z użyciem krążenia pozaustrojowego (p = 0,19). W obserwacji rocznej punkt złożony wystąpił u 105(9,9%) vs 78(7,4%) chorych odpowiednio w grupach (RR 1,33: 95% CI 1,01-1,76; p = 0,04). Punkt złożony w którym uwzględniono tylko zgony sercowo wystąpił odpowiednio u 95(8,8%) vs 62(5,9%) chorych (RR 1,48: 95% CI 1,09-2,02; p = 0,01). Zmarło z przyczyn sercowo-naczyniowych istotnie statystycznie więcej chorych operowanych bez krążenia pozaustrojowego (29 vs 14 chorych, p = 0,03). Liczba zawałów (21 vs 23 chorych, p = 0,76) i ponownych rewaskularyzacji (49 vs 36 chorych, p = 0,18) była podobna w grupach.

Drugorzędowy punkt końcowy: na podstawie posiadanych badań średnio planowano wykonanie 3 pomostów u jednego chorego w obu grupach chorych. Średnio wykonano 2,9 pomostu w grupie leczonej bez krążenia pozaustrojowego i 3 pomosty w grupie leczonej z użyciem krążenia (p = 0,002). Więcej planowano niż wykonano pomostów u 17,8% vs 11,1% chorych odpowiednio w grupach (p < 0,001).

Co najmniej jeden niedrożny pomost stwierdzono u 36,5% chorych w grupie operowanej bez krążenia pozaustrojowego i u 28,7% chorych w grupie operowanej w krążeniu pozaustrojowym (RR 1,27; 95% CI 1,09-1,48; p = 0,002). W grupie operowanej bez krążenia pozaustrojowego drożnych było 82,6% pomostów, w grupie operowanej w krążeniu pozaustrojowym 87,8% (p < 0,001), w tym żylnych 76,6 vs 83,8% (p < 0,001) i tętniczych 95,3 vs 96,2% (p = 0,48). Drożnych pomostów tętniczych w stopnia A według podziału FitzGibbona było 89,0% vs 93,2% odpowiednio w grupach (p = 0,01).

Sprawność neuropsychologiczna z określeniem dysfunkcji w koncentracji, pamięci i zdolnościach manualnych dokonywano za pomocą testów. Nie wykazano różnic pomiędzy grupami w uzyskanych wynikach. Tylko w teście rysowania zegara uzyskany wynik był lepszy w grupie operowanej bez krążenia pozaustrojowego, ale wydaje się że różnica pomiędzy grupami nie miała znaczenia klinicznego (poprawa o 0,26 vs 0,09 punktu, p = 0,001).

Po roku obserwacji, u chorych operowanych bez krążenia pozaustrojowego uzyskane wyniki kliniczne jak i drożność pomostów była gorsza niż w grupie operowanej w krążeniu pozaustrojowym. Nie wykazano różnic w sprawności neuropsychologicznej pomiędzy grupami.