Źródłem ostrego bólu w klatce piersiowej jest najczęściej niedokrwienie mięśnia sercowego, jednak u chorych z prawidłowymi wartościami markerów martwicy serca i/lub z prawidłowym lub niediagnostycznym zapisem elektrokardiograficznym rozpoznanie przyczyny bólu w warunkach oddziału ratunkowego może być trudne. W rezultacie większość takich chorych pozostaje w szpitalu, u których wykonuje się kolejne oznaczenia markerów uszkodzenia serca, zleca kolejne badania EKG czy też testy prowokacyjne celem wykluczeni ostrego zespołu wieńcowego. Tomografia komputerowa naczyń wieńcowych (coronary computed tomography angiography, CTA) jest szybkim testem diagnostycznym, oceniającym blaszki miażdżycowe i wielkość stenozy w naczyniu, ale powiązanie tych zmian z ostrym zespołem wieńcowym nie jest do końca określone.

 

Ocena znaczenia badania CTA u chorych z bólem w klatce piersiowej z niskim lub pośrednim ryzykiem ostrego zespołu wieńcowego.

Grupę badaną stanowiło 368 chorych w wieku > 18 lat, z bólem w klatce piersiowej trwającym > 5 min w ostatnich 24 godz., z prawidłowymi wartościami markerów martwicy serca, a w badaniu EKG bez cech niedokrwienia. Do badania nie włączano chorych z wcześniej rozpoznaną dusznicą stabilną lub po implantacji stentów lub leczeniu kardiochirurgicznym.

U chorych (n = 368) wykonywano 64-rzędowa tomografię komputerową, po zwolnieniu czynności serca ≤ 60 bpm (dożylnie podawano metoprolol w dawce 5-20 mg). Badanie CTA wykonywano po podaniu tabelki NTG. W czasie badania podawano kontrast z szybkością 5ml/min. Osoby włączone do badania obserwowano przez okres 6 mies.

Średni wiek chorych wyniósł 53 lat, mężczyźni stanowili 61% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 39% chorych, cukrzycę u 11%, hiperlipidemię u 37%. Palacze – 49% badanych. Średni BMI – 29 kg/m².

W skali TIMI ryzyko niskie, pośrednie i wysokie odpowiednio u 94,3, 5,4 i 0,3% chorych. Średni czas do wykonania CTA z przygotowaniem chorego – 16 min.

U 31 chorych stwierdzono ostry zespól wieńcowy, w tym u 8 chorych zawał a u 23 niestabilna dusznicę bolesną. U pozostałych 337 chorych w ciągu 6 mies. obserwacji nie stwierdzono poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych.

W badaniu CTA nie stwierdzono zmian w naczyniach wieńcowych u 50,3% chorych, blaszki miażdżycowe bez stenozy miało 31,2% chorych, a 18,5% miało wynik pozytywny (34 chorych z stenoza i 34 chorych zmiany niepewne). Ponieważ u żadnego z chorych bez blaszki nie rozpoznano ostrego zespołu, czułość i wartość predykcyjna ujemna (rozpoznania fałszywie ujemne i prawdziwie ujemne) była 100%. Natomiast specyficzność i wartość predykcyjna dodatnia (rozpoznania prawdziwie dodatnie i fałszywie dodatnie) była niska lub umiarkowana (specyficzność 54%, wartość predykcyjna dodatnia 17%), gdyż wielu chorych miało blaszki miażdżycowe ale nie miało ostrego zespołu wieńcowego. Spośród 14 chorych z nieuwapnioną blaszką miażdżycową u 1 chorego rozpoznano ostry zespół wieńcowy.

Brak zmian stenotycznych dobrze korelowało z czułością (87%) i wartością predykcyjną ujemną (98%), ale specyficzność (77%) i wartość predykcyjna dodatnia była niska (35%) gdyż u 7 chorych nie stwierdzono zmian stenotycznych istotnych, a mieli rozpoznany ostry zespół wieńcowy.

W analizie wieloczynnikowej uwzględniającej wiek, płeć i skali ryzyka TIMI obecność blaszki miażdżycowej w badaniu CAT wiązała się z wyższym ryzykiem wystąpienia ostrego zespołu wieńcowego (OR 1,28; 95% CI 1,14-1,43; p < 0,001), natomiast stwierdzenie zmian stenotycznych wiązało się z 11-krotnym wzrostem ryzyka (OR 11,69; 95% CI 4,4-31,0; p < 0,0001).

Pole powierzchni pod krzywą (area under curve, AUC) ROC (receiver operating curve) (krzywa ROC odzwierciedla zdolność testu do prawidłowego rozgraniczenia wyników prawidłowych i nieprawidłowych) dla ostrego zespołu wieńcowego było wysokie zarówno w przypadku stwierdzenia blaszki miażdżycowej (AUC 0,88; 95% CI 0,83-0,93) i zmiany stenotycznej (AUC 0,82; 95% CI 0,74-0,89), w porównaniu do skali ryzyka TIMI (AUC 0,63; 95% CI 0,54-0,71).

 

Połowa chorych z ostrym bólem w klatce piersiowej, z niskim lub umiarkowanym ryzykiem ostrego zespołu wieńcowego nie miała zmian w naczyniach wieńcowych w badaniu tomograficznym. Biorąc pod uwagę dużą liczbę chorych zgłaszających się z ostrym bólem w klatce piersiowej, wczesne badanie tomograficzne może w istotny sposób poprawić leczenie w oddziałach ratunkowych.