Resynchornizacja (cardiac resynchronization therapy, CRT) sama lub w polaczeniu z kardiowerterem (implantable cardioverter-defibrillator, ICD) jest zalecaną strategią postępowania u chorych w III lub IV klasie NYHA , z szerokimi zespołami QRS i dysfunkcją lewej komory. W tak leczonej populacji obserwuje się złagodzenie objawów chorobowych, zmniejszenie liczby zgonów w przebiegu niewydolności serca i ryzyka nagłego zgonu. Jednocześnie stwierdza się poprawę funkcji i struktury lewej komory u chorych z kardiomiopatią niedokrwienną. Ocena korzyści z zastosowania CRT u chorych w I lub II klasie NYHA bez objawów lub z niewielkimi objawami niewydolności serca, z dysfunkcją lewej komory i oznakami dyssynchronii skurczu była podstawą badania RVERSE. Roczne wyniki badania potwierdziły korzyść z implantacji CRT z odwróceniem remodelingu lewej komory. W grupie chorych obserwowanych w Europie badanie przedłużono do 2 lat.

 

Ocena korzyści wynikających z implantacji CRT na budowę i funkcję lewej komory.

Grupę badaną stanowiło 610 chorych w I (uprzednio objawowi, obecnie bez objawów) lub II (łagodnie nasilone objawy chorobowe) klasie NYHA w okresie 3 mies. przed włączeniem do badania. Chorzy z rytmem zatokowym i czasem trwania QRS ≥ 120 ms, z EF ≤ 40% i wymiarem późnorozkurczowym lewej komory ≥ 55 mm w ocenie echokardiograficznej. Wszyscy chorzy optymalnie leczeni z powodu niewydolności serca, na stałych dawkach leków (ACEI lub ARB i BB) w okresie ostatnich 3 mies. Po roku obserwacji badanie kontynuowano w europejskiej grupie chorych (n = 262 chorych).

Randomizacja chorych do grupy aktywnie stymulowanej (n = 180 chorych) lub do grupy kontrolnej z wyłączonym układem stymulującym (n = 82 chorych). Kontrolne badania po 1., 3., 6. i 12. miesiącu.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: ocena kliniczna chorych po 24 mies. jako pogorszenie, bez zmian, poprawa. Punkt złożony: zgon, leczenie szpitalne z powodu niewydolności serca, pogorszenie niewydolności serca, klasa NYHA i ocena globalna stanu zdrowia.

Drugorzędowy punkt końcowy: ocena indeksu objętości końcowoskurczowej w badaniu echokardiograficznym na zakończenie badania.

Średni wiek chorych wyniósł 61 lat, mężczyźni stanowili 82% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 35% chorych, dusznicę bolesną u 43%, przebyty zawał u 34%, cukrzycę u 16%, chorobę naczyń obwodowych u 4,5%. Średni BMI – 28 kg/m², średnia wartość BP – 126/73 mm Hg.

W II klasie NYHA było 82% chorych. Indeks objętości końcoworozkurczowej lewej komory wynosił na początku badania 131 ml/m², objętości końcowoskurczowej 96 ml/m², EF – 28%, masa lewej komory 232 g i opóźnienie przewodzenia wewnątrzkomorowego 37 ms.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: pogorszenie obserwowano u 19% chorych w grupie z włączonym układem resynchronizującym i u 34% chorych w grupie z wyłączonym układem (p = 0,01). Brak zmian lub poprawę obserwowano odpowiednio w grupach u 81 vs 68% chorych. Liczba chorych z pogorszeniem w grupie pacjentów z wyłączonym układem resynchronizującym była istotnie statystycznie większa przez cały okres badania. Po 6 mies. pogorszenie obserwowano u 7% chorych w grupie z włączonym i u 20% chorych z wyłączonym układem resynchronizującym (p = 0,005), po 12 mies. u 11 vs 22% (p = 0,02), po 18 mies. u 15 vs 29% chorych (p = 0,01). W grupie z pogorszeniem niewydolności serca zmarła porównywalna liczba chorych (p = 0,09), natomiast szpitalnie leczono 7% chorych w grupie z włączonym układem stymulującym i 15% chorych w grupie z wyłączonym układem (p = 0,01). Łącznie w grupie z pogorszeniem zmarło lub było leczonych z powodu niewydolności serca 47% chorych w grupie z włączonym układem resynchronizującym i 68% chorych w grupie kontrolnej (p = 0,003).

Drugorzędowy punkt końcowy: indeks objętości końcowoskurczowej wyniósł 69,7 ml/m²

w grupie z aktywnym układem CRT i 94,5 ml/m² w grupie kontrolnej (p < 0,0001). Również indeks objętości końcoworozkurczowej był istotnie statystycznie większy w grupie leczonej w porównaniu z grupą kontrolną (103 vs 132 ml/m2, p < 0,0001), jak i EF była istotnie statystycznie większa (29,9 vs 34,8%, p < 0,0001). Opóźnienie przewodzenia wewnątrzkomorowego zmalało do 23,8 ms w grupie z włączonym układem CRT, a wzrosło w grupie kontrolnej do 40,8 ms (p = 0,008).

 

Dwuletnie wyniki badania wskazują, że implantacja układu resynchronizującego u chorych bezobjawowych lub z niewielkimi objawami niewydolności serca, optymalnie leczonych farmakologicznie, poprawia wyniki leczenia oraz wpływa na przebudowę i funkcję lewej komory.