Terapia resynchronizująca (cardiac resynchronization therapy, CRT) z lub bez kardiowertera-defibrylatora (implantable cardioverter-defibrillator, ICD) poprawia jakość życia, stan kliniczny, wydolność fizyczną, zmniejsza chorobowość i śmiertelność u chorych w III-IV klasie NYHA z skurczową dysfunkcją lewej komory i wydłużonym czasem trwania zespołu QRS. CRT opóźnia rozwój choroby u chorych z niewydolnością serca, prowadząc do łagodniejszego jej przebiegu oraz obserwuje się odwrócenie remodelingu lewej komory.

 

Ocena skuteczności CRT u chorych bezobjawowych lub z łagodnie nasilonymi objawami niewydolności serca z wydłużonym czasem trwania zespołu QRS.

Grupę badaną stanowiło 610 chorych w I (uprzednio objawowi obecnie bez objawów) lub II (łagodnie nasilone objawy chorobowe) klasie NYHA w okresie 3 mies. przed właczeniem do badania. Chorzy z rytmem zatokowym i czasem trwania QRS ≥ 120 ms, z EF ≤ 40% i wymiarem późnorozkurczowym lewej komory ≥ 55 mm w ocenie echokardiograficznej. Wszyscy chorzy optymalnie leczeni z powodu niewydolności serca, na stałych dawkach leków (ACEI lub ARB i BB) w okresie ostatnich 3 mies.

Randomizacja chorych po kwestionariuszowej ocenie jakość życia (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire, MLHFQ i Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire, KCCQ), klasy NYHA, 6 minutowym teście chodu i badaniu echokardiograficznym oraz po implantacji układu stymulującego do grupy aktywnie stymulowanej (n = 419 chorych) lub do grupy kontrolnej z wyłączonym układem stymulującym (n = 191 chorych). Kontrolne badania po 1., 3., 6. i 12. mies. W ośrodkach europejskich badanie przedłużone do 24 mies. celem oceny kosztów leczenia wczesnej implantacji CRT.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: ocena kliniczna chorych po 12 mies. jako pogorszenie, bez zmian, poprawa.

Drugorzędowy punkt końcowy: ocena indeksu objętości końcowoskurczowej w badaniu echokardiograficznym na zakończenie badania.

Średni wiek chorych wyniósł 62 lat, mężczyźni stanowili 79% badanych. Chorobę niedokrwienną stwierdzono u 55%, cukrzycę u 22%, Średnia masa ciała – 86 kg, średnia wartość BP – 124/72 mm Hg. W II klasie NYHA było 83% chorych. Średnia wartość EF – 26,6%, czas trwania zespołu QRS – 154 ms. Średni wymiar końcoworozkurczowa lewej komory – 7,0 cm, końcowoskurczowy – 5,8 cm. Średnia przebyta odległość w teście 6-minutowego chodu – 393 m. ACEI lub ARB stosowało 97% badanych, BB – 95%, w tym co najmniej połowę zalecanej dawki – 60%, diuretyki pobierało 80%.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: pogorszenie obserwowano u 16% chorych w grupie z włączonym układem resynchronizującym i u 21% chorych w grupie z wyłączonym układem (p = 0,10). Bez zmian odpowiednio w grupach 30 vs 39% chorych, poprawę odnotowano u 54 vs 40% chorych.

Drugorzędowy punkt końcowy: indeks objętości końcowoskurczowej uległ obniżeniu o 18,4 ml/m² w grupie z aktywnym układem CRT i o 1,3 ml/m² w grupie kontrolnej (p < 0,0001). Poprawa była 3-krotnie większa w grupie z kardiomiopatią nieniedokrwienną niż w grupie z kardiomiopatią o etiologii niedokrwiennej (obniżenie o 29,8 vs 9,5 ml/m²), ale bez różnic w zależności od klasy funkcjonalnej NYHA (obniżenie o 15,4 ml/m² w I klasie NYHA i o 19,1 ml/m² w II klasie NYHA). Również obniżenie indeksu objętości końcowo-rozkurczowej było istotnie statystycznie większe w grupie leczonej w porównaniu z grupą kontrolną (p < 0,0001), jak i wzrost EF był większy (p < 0,0001). Obserwowano również skrócenie czasu trwania zespołu QRS o 13 ms w grupie z włączonym układem stymulującym (w grupie kontrolnej skrócenie o 0,2 ms, p = 0,0007).

Nie stwierdzono różnic w przebytej odległości w 6-minutowym teście chodu (wzrost przebytej odległości o 12,7 w grupie leczonej i o 18,7 m w grupie kontrolnej, p = 0,52), oraz w ocenie jakości życia zarówno w ocenie MLHFQ (obniżenie o 8,4 vs 6,7 punktów odpowiednio w grupach, p = 0,26) jak i KCCQ (wzrost o 8,7 vs 8,5, p = 0,91). Obserwowano 196 epizodów tachykardii lub częstoskurczów komorowych w grupie z włączonym układem stymulującym (0,57 zdarzeń na rok w grupie leczonej) i 114 epizodów w grupie z wyłączonym układem stymulującym (0,7 zdarzeń na rok, p = 0,09).

Czas do pierwszy hospitalizacji z powodu pogorszenia niewydolności serca był wyraźnie dłuższy w grupie z włączonym układem stymulującym (HR 0,47, p = 0,03). W czasie badania zmarło 12 chorych, w tym 9 chorych zmarło bez związku z zastosowaną metodą leczenia.

Powikłania związane z implantacją układu i jego dalszym działaniem były podobne w grupach. W czasie trwania badania u 6 chorych wyłączono układ stymulujący, a włączono u 14 chorych głównie z powodu pogorszenia niewydolności serca.

 

Terapia resynchronizująca w połączeniu z optymalnym leczeniem farmakologicznym zmniejsza ryzyko leczenia szpitalnego, poprawia parametry echokardiograficzne i funkcjonalne lewej komory u chorych bezobjawowych lub z łagodnymi objawami niewydolności serca i poszerzonym czasem trwania zespołu QRS.