Wstęp. W zawale serca z uniesieniem odcinka ST (ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI) dochodzi do zamknięcia naczynia przez skrzeplinę po pęknięciu blaszki miażdżycowej. W czasie przezskórnego zabiegu inwazyjnego (percutaneous coronary intervention, PCI) w typowym postępowaniu udrożnienie naczynia uzyskuje się poprzez implantację stentu z podaniem blokerów receptora GP IIb/IIIa. Wiadomo jednak, że postępowanie takie wiąże się często z gorszym przepływem tkankowym związanym z embolizacją obwodową. Aspiracja widocznej skrzepliny przy pomocy trombektomu zapobiega embolizacji obwodowej i jak wykazano w okresie odległym zmniejsza ryzyko przebudowy lewej komory. Dysponujemy kilkoma typami trombektomów o różnej konstrukcji, ale nie porównywano poszczególnych typów trombektomów.
Cel badania. Porównanie dwóch trambektomów do ręcznej aspiracji skrzepliny Diver (Incatec) i Export (Medtronic) z oceną parametrów angiograficznych.

Grupę badaną stanowiło 103 chorych w wieku >18 lat, z rozpoznanym STEMI (ból w klatce piersiowej trwający >30 min i nowe uniesienie odcinka ST ≥2 mm w dwóch odprowadzeniach EKG) z objawami do12 godzin od ich początku, z zmianą de novo w naczyniu o wymiarze ≥2,5 mm i angiograficznie widoczną skrzepliną, z przepływem TIMI 0-1. Do badania nie włączano chorych po przebytym incydencie wieńcowym.

Randomizacja do grupy w której używano do aspiracji skrzepliny cewnika Diver (n52 chorych) lub do grupy w której używano cewnika Export (n=51 chorych). Wszyscy chorzy otrzymywali ASA 300mg, heparynę dożylnie celem wydłużenia ACT >250 sek. i abciksimab w bolusie 0,25 mg/kg, a następnie wlew 0,125 ug/kg/min przez 12 godz. Po przejściu zmiany prowadnikiem, usuwano skrzeplinę za pomocą cewnika. Następnie zmianę rozszerzano balonowo lub stentowano. Po zabiegu chorzy otrzymywali 300 mg klopidogrelu w dawce nasycającej i kontynuowano wlew heparyny przez 48 godz. Przewlekle stosowano 100 mg ASA i 75 mg klopidogrelu. Kontrolne badanie po 1. i 12. mies.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: angiograficznie wielkość pozostałej w naczyniu po zakończeniu aspiracji skrzepliny ≤2, przepływ TIMI ≥2, przepływ tkankowy ≥2 (myocardial blush grade, MBG). Ocena zakrzepicy w stencie według kryteriów ARC (Academic Research Consorcium). Klinicznie (major adverse cardiac events, MACE) zgon sercowy, zawał, ponowna rewaskularyzacja.

Średni wiek chorych wyniósł 64 lat, mężczyźni stanowili 78% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 65% chorych, cukrzycę u 25%, niewydolność nerek 9%. Palacze - 46% badanych. Średnia wartość EF – 41%.
Czas od początku objawów do inflacji balonu – 6,8 godz. W klasie Killip’a III – 20% chorych. Zmiana zlokalizowana w tętnicy zstępującej przedniej u 44% chorych, w okalającej u 29% i prawej tętnicy wieńcowej u 27%. Średnia długość zmiany – 14,5 mm. Przepływ TIMI 0 przed trombektomią u 77% chorych, TIMI 1 u 23%. Średnia wielkość skrzepliny – 3,6. U wszystkich chorych implantowano stent.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: średnia wielkość skrzepliny pozostałej w naczyniu po zakończeniu aspiracji wyniosła 1,27 w grupie w której używano cewnika Export i 2,15 w grupie w której używano cewnika Driver (p<0,0001). Również odsetek chorych u których pozostała w naczyniu skrzeplina była ≤2 był istotnie statystycznie większy w grupie w której aspirowano skrzeplinę za pomocą cewnika Export, 92,3% vs 69,3% chorych w grupie w której użyto cewnika Driver (p=0,0052). Również przepływ TIMI ≥2 po aspiracji skrzepliny obserwowano u takiego samego odsetka chorych w grupach (p=0,0052). Po implantacji stentu przepływ MBG ≥2 istotnie statystycznie częściej obserwowano w grupie chorych w której użyto cewnika Export, 88,2% vs 69,3% chorych w grupie w której użyto cewnika Driver (p=0,029).
Obniżenie odcinka ST 90 min po zabiegu PCI obserwowano u podobnego odsetka chorych w grupach, u 82,3% chorych w grupie w której użyto cewnika Export, i 65,4% chorych w grupie w której użyto cewnika Driver (p=0,072). MACE obserwowano u 2 i u 5 chorych odpowiednio w grupach po roku obserwacji. Powyżej miesiąca zakrzepicę pewną i możliwą rozpoznano w pojedynczych przypadkach w grupie chorych w której użyto cewnika Driver.

Wnioski. Użycie cewnika Export wiąże się z mniejszą ilością zaburzeń zakrzepowych w porównaniu do grupy w której użyto cewnika Driver, z uzyskaniem lepszego przepływu epikardilanego po usunięciu skrzepliny i lepszym przepływem tkankowym po stentowaniu naczynia.