Wstęp
Niewydolność nerek indukowana kontrastem (contrast induced nephropathy, CIN) występuje u 3,3–16,5% chorych po wykonaniu zabiegu inwazyjnego na naczyniach wieńcowych (percutaneous coronary intervention, PCI), a u chorych wysokiego ryzyka liczba chorych z CIN sięga do 50%. Przyczyną niewydolności nerek jest niedokrwienie i uszkodzenie struktur nerkowych przez wolne rodniki. Na podstawie hipotezy alkalizacja cewki nerkowej powinna zapobiegać rozwojowi CIN.
Cel badania
Ocena skuteczności dwuwęglanu sodu, w połączeniu z N-acetylocysteiną (N-acetylcystein, NAC) w prewencji CIN, u chorych kierowanych do pilnej PCI.
Grupę badaną stanowiło 111 chorych z zawałem serca kierowanych do pierwotnej lub rescue PCI, w tym również chorzy z ACS bez uniesienia ST. Kryterium włączenia do badania był nawracający ból w klatce piersiowej utrzymujący się po wdrożonym leczenia, niestabilność hemodynamiczna lub wstrząs, poważne zaburzenia rytmu, niestabilna dusznica pozawałowa. Angiografię wykonywano do 12 godz. od pojawienia się początkowych objawów. Do badania nie włączono chorych z krańcową niewydolnością nerek, niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, ciężką niewydolnością serca, ciężką stenozą aortalną.
Randomizacja chorych do grupy, w której wdrażano leczenie zapobiegające rozwojowi CIN przed wykonaniem PCI (n = 56), lub do grupy kontrolnej bez leczenia prewencyjnego (n = 55). Chorzy, u których stosowano leczenie prewencyjne, otrzymywali bolus 5 ml/kg m.c./godz. roztworu zawierającego 154 mEg/l dwuwęglanu sodu w 5-procentowej glukozie (77 ml; 1,0 mEg/l dwuwęglanu sodu dodawano do 433 ml 5-procentowej glukozy), z 2400 mg NAC dodawanej do wyliczonej ilości roztworu podawanego przez godzinę przed podaniem środków kontrastowych. Po zabiegu chorzy otrzymywali wlew alkaliczny soli bez NAC w ilości 1,5 ml/kg m.c./min przez 12 godz. oraz dwie dawki NAC po 600 mg doustnie następnego dnia. W grupie kontrolnej (n = 55 chorych) stosowano roztwór izotoniczny soli we wlewie 1 ml/kg m.c./min przez 12 godz. po zabiegu, z podaniem NAC w dwóch dawkach po 600 mg następnego dnia po zabiegu. Pomiaru stężenia kreatyniny dokonywano codziennie przez 3 dni i po 7 dniach od zabiegu. GFR wyliczano ze wzoru MDRD.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: rozwój CIN definiowany jako wzrost stężenia kreatyniny o 0,5 mg/dl powyżej wartości wyjściowej w ciągu 3 dni po PCI.
Drugorzędowy punkt końcowy: rozwój CIN na podstawie zwiększenia stężenia kreatyniny > 25% i > 50% wartości wyjściowej, kliniczne objawy uboczne związane z leczeniem, obrzęk płuc, niewydolność nerek wymagająca terapii zastępczej i zgon w ciągu 7 dni od zabiegu.
Średni wiek chorych wynosił 64 lata, w wieku ≥ 70 lat było 32% chorych, mężczyźni stanowili 69% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 59% chorych, przebyty zawał u 21%, niewydolność serca u 14% cukrzycę u 30%, dyslipidemię u 55%. Wyjściowe stężenie kreatyniny – 1,0 mg/dl. GFR –75 ml/min.
Zawał serca z uniesieniem odcinka ST stwierdzono u 60% chorych, bez uniesienia odcinka ST u 40% chorych. Po 2 godz. od podaniu chorym kontrastu, w grupie otrzymujących dwuwęglan sodu wykazano alkalizację osocza krwi (pH 7,41), nie stwierdzono zmian w grupie kontrolnej (pH 7,36) (p < 0,0001). Objętość podanego kontrastu podobna w grupach (290 vs 279 ml). W grupie otrzymującej tylko rozwór izotoniczny soli wykazano, że zmiana stężenia kreatyniny była związana z większą objętością podanego kontrastu (r = 0,45, p < 0,0006). W grupie otrzymującej alkaliczny roztwór soli tej zależności nie wykazano (r = 0,034, p = 0,80). Diureza w grupie leczonej roztworem dwuwęglanu sodu wyniosła 3098 ml/24 godz. w porównaniu z 1955 ml/24 godz. w grupie kontrolnej (p < 0,0001).
Pierwszorzędowy punkt końcowy: CIN rozwinęła się u 1 chorego w grupie otrzymującej alkaliczny roztwór soli i u 12 chorych w grupie kontrolnej, OR 0,065 (95% CI; 0,008–0,521 p = 0,01). Absolutna redukcja ryzyka rozwoju CIN wyniosła 20%, co wskazuje, że leczenie 5 chorych wiąże się z prewencją 1 przypadku CIN.
Drugorzędowy punkt końcowy: CIN określana jako wzrost stężenia kreatyniny > 25% w porównaniu z wartością wyjściową, stwierdzono u 1 chorego w grupie leczonej i u 17 chorych w grupie kontrolnej (p < 0,0001). Natomiast wzrost > 50% odnotowano tylko u 8 chorych w grupie kontrolnej (p = 0,003). GFR uległ nieznacznemu wzrostowi w grupie z zastosowaną prewencją i obniżeniu w grupie kontrolnej (p < 0,009 dla trendu). Ostra niewydolność nerek wystąpiła u 1 chorego w grupie otrzymującej alkaliczny roztwór soli i u 7 w grupie kontrolnej (p = 0,032). Liczba chorych z obrzękiem płuc (1 vs 2 odpowiednio w grupach, p = 0,62) i liczba zgonów (1 vs 4 chorych, p = 0,21) były podobne w grupach.
Wnioski
Szybkie podanie roztworu dwuwęglanu sodu z N-acetylocysteiną przed podaniem kontrastu z kontynuacją podawania leku po zabiegu PCI jest skuteczne i bezpieczne w prewencji CIN.
Recio-Mayoral A, Chaparro M, Prado B, Cozar R, Mendez I, Banerjee D, Kaski JC, Cubero J, Cruz JM. The reno-protective effect of hydration with sodium bicarbonate plus N-acetylcysteine in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention: the RENO Study. J Am Coll Cardiol. 2007 Mar 27, 49(12), 1283-1288. [PMID]: 17394959.
drukuj
