Nefropatia po środkach kontrastowych (contrast induced nephropathy, CIN) jest poważnym powikłaniem po zabiegach inwazyjnych na tętnicach wieńcowych. Istniejąca przewlekła niewydolność nerek jest ważnym czynnikiem ryzyka rozwoju CIN po koronarografii (coronary angiography, CAG). U chorych ze stężeniem kreatyniny > 4,5 mg/dl, CIN rozwija się u wszystkich chorych z cukrzycą i u 60% bez cukrzycy. CIN może spowodować czasowe pogorszenie czynności nerek, ale doprowadza również do pełnej niewydolności nerek (end-stage renal disease, ESRD) z koniecznością wykonywania dializ. Suplementacja płynów, kontrast niskoosmolarny, podwójna dawka N-acetylocysteiny i mała ilość podanego kontrastu są czynnikami ograniczającymi rozwój CIN. Jedną z proponowanych metod prewencyjnych jest wykonanie hemodializy po podaniu środków kontrastowych, u chorych z postępującą niewydolnością nerek.

Cel badania
Ocena skuteczności hemodializy wykonanej u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek w celu prewencji rozwoju CIN.

Grupę badaną stanowiło 82 chorych w wieku ≥ 20 lat, skierowanych do CAG, ze stabilnym stężeniem kreatyniny > 3,5 mg/dl i zmianami w stężeniu kreatyniny w ciągu miesiąca < 0,5 mg/dl. W czasie badania nie stosowano N-acetylocysteiny, teofiliny, dopaminy i mannitolu. ACEI były dozwolone, ale odstawiano je w dniu poprzedzającym CAG.

Randomizacja chorych do grupy, u której wykonywano jednorazowo hemodializę po podaniu środków kontrastowych (n = 42), lub do grupy kontrolnej, bez dializy (n = 40). Wszyscy chorzy otrzymywali dożylnie roztwór soli w dawce 1ml/kg m.c./godz. przez 6 godz. przed i 12 godz. po CAG. Hemodializę wykonywano z wykorzystaniem wkłucia udowego. Czas trwania hemodializy 4 godz. W czasie CAG stosowano niejonowy kontrast – ioheksol (Omnipaque).

Pierwszorzędowy punkt końcowy: zmiany w klirensie kreatyniny w ciągu 4 dni.

Drugorzędowy punkt końcowy: zmiany w stężeniu kreatyniny w 4. dniu, szczytowe stężenie kreatyniny w czasie leczenia szpitalnego i stężenie kreatyniny przy opuszczaniu szpitala. Liczba chorych wymagających pilnej lub przedłużonej hemodializy.

Średni wiek chorych wynosił 65 lat, mężczyźni stanowili 65% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 94% chorych, przebyty zawał u 21%, cukrzycę u 58%. Średnia masa ciała – 63 kg, średnia wartość EF – 44%. CAG z powodu stabilnej dusznicy u 52% chorych, z powodu ostrego zespołu wieńcowego u 48%. CAG u 46% chorych, zabieg inwazyjny u 54%. Średnia objętość podanego środka kontrastowego – 107 ml.

Średnie stężenie kreatyniny – 4,9 mg/dl, średni klirens kreatyniny wynosił 13 ml/min/1,73 m².

Pierwszorzędowy punkt końcowy: klirens kreatyniny niewiele zmienił się w grupie dializowanej i był wyższy w porównaniu z grupa kontrolną. Po 4 dniach klirens kreatyniny uległ obniżeniu o 0,4 ± 0,8 ml/min/1,73 m² w grupie dializowanej, natomiast o 2,2 ± 2,8 ml/min/1,73 m² w grupie kontrolnej (p < 0,001). W analizie wieloczynnikowej wykazano, że tylko wykonanie hemodializy (p < 0,001) i wyjściowy klirens kreatyniny (p = 0,011) były niezależnymi czynnikami zmiany klirensu kreatyniny.

Drugorzędowy punkt końcowy: średnie stężenie kreatyniny w 4. dniu po CAG wynosiło w grupie dializowanej 5,1 ± 1,3 mg/dl a w grupie kontrolnej 6,3 ± 2,3 mg/dl (p = 0,01). Szczytowe stężenie kreatyniny było istotnie statystycznie niższe w grupie w której wykonano hemodializę, w porównaniu z grupą kontrolną i wyniosło 5,3 ± 1,5 vs 6,7 ± 2,7 mg/dl (p = 0,005). Przy opuszczaniu szpitala stężenie kreatyniny wynosiło odpowiednio w grupach 5,1 ± 1,4 vs 5,9 ± 2,5 mg/dl (p = 0,11). Jeden chory w grupie leczonej dializą i 14 chorych w grupie kontrolnej wymagało czasowej dializy po przeprowadzeniu CAG (p < 0,001). W grupie kontrolnej 5 chorych wymagało stałej dializy po opuszczeniu szpitala (p = 0,018), natomiast w grupie dializowanej nikt nie wymagał stałej dializy. Średni czas leczenia szpitalnego wynosił 6 ± 3 dni vs 13 ± 18 dni odpowiednio w grupach (p = 0,017).

 

 

Jednorazowa hemodializa wykonana po CAG poprawia parametry nerkowe u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek.