Po planowych zabiegach chirurgicznego leczenia tętniaków aorty brzusznej obserwuje się wczesne i późne zgony zależne od powikłań sercowych. Pomimo że 70% chorych kierowanych do zabiegów na aorcie brzusznej ma znaczące zwężenia w badaniu angiograficznym, to rewaskularyzacja tych zmian nie poprawia rokowania u chorych. Większość zdarzeń sercowo-naczyniowych u chorych chirurgicznych jest spowodowana nie zaburzeniami hemodynamicznymi wynikającymi z istotnych zmian stenotycznych, ale mechanizm uszkodzenia mięśnia sercowego jest niejasny. Ponieważ profilaktyczna rewaskularyzacja jest nieskuteczna, istnieje potrzeba identyfikacji alternatywnych metod postępowania u chorych kierowanych do zabiegów na aorcie brzusznej, którzy są grupą wysokiego ryzyka. Jedną z możliwych strategii postępowania w celu zmniejszenia ryzyka uszkodzenia mięśnia sercowego jest hartowanie poprzez niedokrwienie (ischaemic preconditioning). Z obserwacji i badań klinicznych wiadomo, że krótkotrwałe niedokrwienie określonego regionu lub narządu powoduje protekcję odległych tkanek lub narządów uprzednio niedokrwionych.

 

Cel badania
Ocena skuteczności hartownia przez niedokrwienie w protekcji mięśnia sercowego i nerek u chorych kierowanych do chirurgicznego leczenia tętniaka aorty brzusznej.

Grupę badaną stanowiło 82 chorych w wieku < 90 lat kierowanych do chirurgicznego leczenia tętniaka aorty brzusznej, bez dodatkowych procedur zabiegowych, jak również nieleczonych lekami hipoglikemizującymi lub nikorandilem, ponieważ z badań eksperymentalnych wiadomo, że leki te znoszą efekt wywołany przez ischaemic preconditioning.

Randomizacja chorych do grupy, w której wywoływano hartowanie przez niedokrwienie przed zabiegiem operacyjnym (n = 41), lub do grupy kontrolnej (n = 41). Dwukrotne niedokrwienie przez hartowanie polegało na sekwencyjnym zaklemowaniu tętnic biodrowych wspólnych przez 10 min z 10-minutowym zwolnieniem zacisku pomiędzy zabiegami na poszczególnych tętnicach. Próbki krwi pobierano do badania 1., 3. i 7. dnia po zabiegu.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: uszkodzenie mięśnia sercowego oceniane jako zmiany stężenia troponiny I.

Drugorzędowy punkt końcowy: zawał serca, niewydolność nerek i zgon.

Średni wiek chorych wynosił 75 lat, mężczyźni stanowili 93% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 57% chorych, dusznicę bolesną u 26%, przebyty zawał u 26%, przebyte rewaskularyzacje u 17%, cukrzycę u 5%, hiperlipidemię u 43%. Palacze – 29% badanych.

Średni wymiar tętnika wynosił 6,5 cm. Skala ryzyka ASA – 3, skala ryzyka operacyjnego wg POSSUM – 20. Średnia utrata krwi, liczba przetoczeń krwi i płynów były podobne w grupach. Średni czas zaklemowania aorty wynosił 55 min, czas trwania operacji 200 min w grupie z hartowaniem przez niedokrwienie i 180 min w grupie kontrolnej (p < 0,75), średni czas pobytu szpitalnego – 9 vs 11 dni odpowiednio w grupach (p = 0,23).

Pierwszorzędowy punkt końcowy: uszkodzenie mięśnia sercowego istotnie częściej obserwowano w grupie kontrolnej. Zwiększenie stężenia troponiny I obserwowano u 5 chorych (12%) w grupie z zabiegiem hartowania i u 16 chorych (39%) w grupie kontrolnej (całkowita redukcja ryzyka uszkodzenia serca o 27%; 95% CI 8,8–45%; p = 0,005). Zwiększone stężenia troponiny I obserwowano głównie 1. dnia po zabiegu (p = 0,05) i 3. dnia (p = 0,04), nie notując wzrostu w 7. dniu obserwacji. Pole powierzchni pod krzywą uwalniania troponiny było istotnie statystycznie mniejsze w grupie leczonej z zabiegiem hartowania (0,38 vs 24,0 ng/ml; 95% CI 7,5–76 ng/ml; p < 0,001). W analizie wieloczynnikowej ischaemic preconditioning wiązał się z istotną statystycznie redukcją ryzyka uszkodzenia serca (OR 0,22; 95% CI 0,07–0,67; p = 0,008).

Drugorzędowy punkt końcowy: zawał serca rozpoznano u 2 chorych (5%) w grupie z zabiegiem hartowania i u 11 chorych (27%) w grupie kontrolnej (całkowita redukcja ryzyka zawału serca o 22%; 95% CI 7,3–38% p = 0,006). Niewydolność nerek rozpoznano u 3 chorych przed zabiegiem operacyjnym, ale stężenie kreatyniny i liczba chorych z zaklemowaniem aorty powyżej tętnic nerkowych była podobna w grupach. Niewydolność nerek po zabiegu operacyjnym obserwowano u 3 chorych (7%) w grupie z zabiegiem hartowania i u 12 chorych (30%) w grupie kontrolnej (całkowita redukcja ryzyka niewydolności nerek o 23%; 95% CI 6,4–39% p = 0,009). Pole powierzchni pod krzywą uwalniania kreatyniny było istotnie statystycznie mniejsze w grupie leczonej z zabiegiem hartowania (696 vs 1034 µmol/l; 95% CI 148–665 µmol/l; p = 0,05). W analizie wieloczynnikowej ischaemic preconditioning wiązał się z istotną statystycznie redukcją ryzyka niewydolności nerek (OR 0,18; 95% CI 0,05–0,71; p = 0,01). Czynnikami zwiększającymi ryzyko niewydolności nerek były zaklemowania aorty powyżej tętnic nerkowych (OR 5,8; p = 0,02) i wyjściowe stężenie kreatyniny (OR 1,0033 na każde 10 µmol/l; p = 0,04). Liczba zgonów była podobna w grupach.

 

 

Zabieg ischaemic preconditioning zmniejsza ryzyko uszkodzenia mięśnia sercowego, zawału serca i niewydolności nerek u chorych kierowanych do planowego chirurgicznego leczenia tętniaka aorty brzusznej.