Wstęp
Stosowanie środków kontrastowych powoduje u części chorych odwracalną ostrą niewydolność nerek, zazwyczaj rozpoczynającą się wkrótce po podaniu tych środków. W prewencji nefropatii indukowanej przez środki kontrastowe (contrast-induced nephrotoxicity, CIN) proponuje się podawanie roztworu soli i użycie środków nisko- lub izoosmolarnych. Dodatkowo, N-acetylocysteina (N-acetylcystein, NAC) podana chorym działa jak substancja usuwająca wolne rodniki. Ostatnio proponuje się stosowanie dwuwęglanu sodu i kwasu askorbinowego.
Cel badania
Weryfikacja hipotezy, że kombinacja różnych antyoksydantów przynosi dodatkowe korzyści u chorych wysokiego ryzyka w prewencji CIN.
Grupę badaną stanowiło 326 chorych w wieku > 18 lat, kierowanych do planowego zabiegu angiografii wieńcowej lub obwodowej, ze stężeniem kreatyniny ≥ 2 mg/dl lub z obniżonym GFR < 40 ml/min/1,73 m2.
Randomizacja chorych do grupy otrzymującej roztwór soli 1 mg/kg/godz. lub 0,5 mg/kg/godz. w przypadku EF < 40%, 12 godz. przed zabiegiem i po nim oraz NAC (n = 111), do grupy otrzymującej dwuwęglan sodu (154 mEq/l w roztworze dekstrozy i wody zgodnie z protokołem Mehran) w bolusie 3 ml/kg/godz. podawanym przez godzinę przed podaniem kontrastu i 1 ml/kg/godz. przez 6 godz. po zabiegu i NAC (n = 108 chorych), lub do grupy, w której podawano roztwór soli z kwasem askorbinowym w dawce 3 g dożylnie na 2 godz. przed zabiegiem, następnie 2 g wieczorem i rano po zabiegu oraz NAC (n = 107). Wszystkim chorym NAC podawano w dawce 1200 mg dwa razy dziennie na dzień przed zabiegiem, w dniu zabiegu i dzień po zabiegu. Wskaźnik ryzyka wyliczano wg wzoru Mehran. Wszyscy badani otrzymywali iodiksanol, niejonowy niskoosmolarny środek kontrastowy.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: wzrost stężenia kreatyniny ≥ 25% od wartości wyjściowej, do 48 godz. po podaniu kontrastu, lub niewydolność nerek wymagająca dializy.
Drugorzędowy punkt końcowy: wzrost stężenia kreatyniny ≥ 0,5 mg/dl i wzrost GFR ≥ 25% do 48 godz. po zabiegu.
Średni wiek chorych wynosił 70 lat, mężczyźni stanowili 82% badanych.
Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 87% chorych, cukrzycę u 34%, obwodową chorobę tętnic u 30%. Średni BMI –27 kg/m2, Średnia wartość BP – 141/77 mm Hg, EF – 50%.
Angiografię wykonano u 33% chorych, PCI u 29%, ad hoc PCI po angiografii u 22% i badanie naczyń obwodowych u 30%. Objętość kontrastu w grupie otrzymującej roztwór soli wynosiła 179 ml, w grupach z dodatkową protekcją – 169 ml. Liczba chorych, którzy otrzymali > 140 ml kontrastu, była podobna w grupach (56% chorych). U 24% chorych w grupie otrzymującej roztwór soli, u 36% w grupie otrzymującej dwuwęglan sodu i u 26% w grupie otrzymującej kwas askorbinowy wskaźnik ryzyka rozwoju CIN był ≥ 11 pkt.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: wystąpił u 11 (9,9%) chorych otrzymujących roztwór soli, u 2 (1,9%) chorych w grupie otrzymującej dwuwęglan sodu (p = 0,019 w porównaniu z pozostałymi grupami) i u 10 (10,9%) chorych w grupie otrzymującej kwas askorbinowy.
Drugorzędowy punkt końcowy: zwiększenie stężenia kreatyniny obserwowano u 12 (10,9%) chorych w grupie otrzymującej roztwór soli, u 1 chorego (0,9%) w grupie otrzymującej dwuwęglan sodu (p < 0,003 w porównaniu z pozostałymi grupami) i u 10 (10,3%) chorych w grupie otrzymującej kwas askorbinowy. Podobnie obniżenie GFR w grupach odpowiednio u 10 (9,2%) chorych, 1 (0,9%) chorego (p < 0,009) i 10 (10,3%) chorych.
Analiza podgrup badania wykazała, że tylko chorzy otrzymujący dwuwęglan sodu odnieśli korzyść z zastosowanego leczenia, zarówno w grupie otrzymującej dużą, jak i małą dawkę kontrastu, z cukrzycą i bez cukrzycy, z wysokim i niskim ryzykiem rozwoju CIN.
Wnioski
Strategia oparta na podawaniu chorym z pośrednim i wysokim ryzykiem rozwoju CIN dwuwęglanu sodu i NAC ma przewagę nad podawaniem samego roztworu soli z NAC czy też podawania kwasu askorbinowego z NAC w prewencji CIN.
Briguori C, Airoldi F, D’Andrea D, Bonizzoni E, Morici N, Focaccio A, Michev I, Montorfano M, Carlino M, Cosgrave J, Ricciardelli B, Colombo A. Renal Insufficiency Following Contrast Media Administration Trial (REMEDIAL): A Randomized Comparison of 3 Preventive Strategies. Circulation. 2007 Mar 13, 115(10), 1211-1217. [PMID]: 17309916.
drukuj
