W standardowym leczeniu chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi i kierowanych do przezskórnych zabiegów na naczyniach wieńcowych (percutaneous coronary intervention, PCI), stosuje się ASA i tienopirydyny. Dawka nasycająca 300 mg klopidogrelu zwiększa liczbę zahamowanych płytek w porównaniu z dawką 75 mg. Dalsze badania wykazały, że dawka nasycająca > 600 mg klopidogrelu poprawia wyniki leczenia chorych. Przy przewlekłym stosowaniu klopidogrelu w dawce 75 mg ponad jedna-trzecia chorych ma w dalszym ciągu podwyższoną reaktywność płytek. Zastosowanie dodatkowej 600 mg dawki nasycającej klopidogrelu u chorych przewlekle pobierających 75 mg klopidogrelu powoduje istotne dalsze zahamowanie aktywności płytek. Sugeruje się, że dawka 600 mg jest maksymalną dawka absorbowaną i/lub metabolizowaną przez chorego.

 

Ocena trzech dawek nasycających klopidogrelu – 300, 600 i 900 mg u chorych otrzymujących przewlekle 75 mg klopidogrelu z utrzymującą się aktywnością płytek w badaniach laboratoryjnych. Skuteczność 900 mg dawki nasycającej była weryfikowana poprzez zwiększenie dawek klopidogrelu do 900 mg w grupach chorych otrzymujących klopidogrel w dawce 300 lub 600 mg.

Grupę badaną stanowiło 166 chorych w wieku ≥ 18 lat, kierowanych do PCI z powodu niestabilnej lub stabilnej dusznicy bolesnej, otrzymujących klopidogrel w dawce 75 mg > 7 dni.

Randomizacja do grupy otrzymującej 300 mg klopidogrelu w dawce nasycającej (n = 55 chorych), 600 mg w dawce nasycającej (n = 54 chorych) lub 900 mg (n = 57 chorych). Po 4 godz. od pierwszej dawki podawano drugą dawkę nasycająca do łącznej dawki 900 mg klopidogrelu. Po wykonaniu PCI chorzy otrzymywali przewlekle ≤ 100 mg dziennie ASA i 75 mg dziennie klopidogrelu. Oceniano zahamowanie rezydualnej agregacji płytek (inhibition residual platelet aggregation, IRPA). Rezydualną agregację płytek (residual platelet aggregation, RPA) ocenia się jako liczbę zahamowanych płytek 6 min. po stymulacji 20 µmol/l ADP. IRPA oblicznao jako: intensywność RPA wyjściowo – intensywność RPA po x godz./intensywność RPA wyjściowo. IRPA oceniano po 4 i 24 godz. od podania pierwszej dawki nasycającej.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: IRPA po 4 i 24 godz. od podania pierwszej dawki nasycającej. Klinicznie zgon, zawał i udar w ciągu 30 dni. Bezpieczeństwo stosownego leczenia oceniano liczbą dużych i małych krwawień według TIMI.

Średni wiek chorych wyniósł 63 lat, mężczyźni stanowili 79% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 60% chorych, przebyty zawał u 49%, przebyte PCI u 78%, przebyte CABG u 12%, cukrzycę u 32%, dyslipidemię u 76%, przebyty udar u 6%, chorobę naczyń obwodowych u 16%. Palacze – 22% badanych. Średni BMI – 26,5 kg/m².

Z powodu ostrego zespołu wieńcowego bez uniesienia odcinka ST leczono 48% chorych, w tym z podwyższonymi stężeniami troponin 12%, i 52% chorych z stabilną dusznica bolesną 43%. Badanie angiograficzne wykonano u 97% chorych, PCI u 51%.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: IRPA było istotnie statystycznie wyższe w grupie leczonej 900 mg klopidogrelu w dawce nasycającej w porównaniu z dawką 600 mg (64,0 vs 40,3%, p = 0,017). Również RPA była wyższa w grupie chorych otrzymujących 900 mg klopidogrelu w dawce nasycającej w porównaniu z dawką 600 mg (19,2 vs 9,7%, p = 0,003). Różnica pomiędzy dawka nasycająca 600 mg a 300 mg była nieistotna zarówno w ocenie IRPA (p = 0,34) jak i RPA (p = 0,52). Liczba chorych z suboptymalnym efektem przeciwpłytkowym (IRPA < 10% po 4 godz.) w grupie otrzymującej klopidogrel w dawce nasycającej 300, 600 i 900 mg wyniosła, 23,6, 20,4 i 5,3%. Po 24 godz. nie obserwowano różnic pomiędzy grupami w ocenie IRPA.

Zmarło 2 chorych, u 1 chorego obserwowano zawał serca i u 1 chorego wykonano pilną rewaskularyzację. Nie stwierdzono udaru u żadnego chorego. Małe krwawienia obserwowano u 4 chorych w grupie otrzymującej 300 mg klopidogrelu, u 3 chorych w grupie otrzymującej 600 mg klopidogrelu i u 3 w grupie otrzymującej 900 mg.

 

U chorych przewlekle leczonych klopidogrelem w dawce 75 mg, 900 mg dawka nasycająca zwiększa liczbę zahamowanych płytek krwi, zmniejszając słabą i/lub powolną odpowiedź na klopidogrel istotnie statystycznie większym stopniu niż dawki nasycające 300 lub 600 mg.