Wstęp
Ryzyko groźnych zdarzeń sercowo-naczyniowych jest szczególnie wysokie u chorych z dysfunkcją lewej komory, po przebytym zawale serca. Implantacja kardiowertera-defibrylatora (implantable cardioverter-defibrillator, ICD) redukuje liczbę zgonów w późnym okresie po zawale serca, nie poprawiając przeżywalności w okresie wczesnym. Identyfikacja chorych zagrożonych wysokim ryzykiem poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych jest trudna. Nieinwazyjna diagnostyka obejmuje ocenę napięcia układu autonomicznego i ocenę substratu elektrycznego serca, co ułatwia identyfikację chorych zagrożonych zgonem lub zaburzeniami rytmu po zawale serca. Połączenie obu metod może poprawić ocenę ryzyka, ale strategia taka nie była oceniana u chorych po zawale serca.
Cel badania
Ocena skuteczności oceny ryzyka przez zastosowanie dwóch metod – oceny napięcia układu autonomicznego i oceny substratu elektrycznego serca – w identyfikacji chorych zagrożonych zgonem lub zresuscytowanym zatrzymaniem pracy serca, z określeniem optymalnego czasu do określenia wczesnego ryzyka po zawale serca.
Grupę badaną stanowiło 322 chorych, z potwierdzonym zawałem serca, z EF < 40% do 48 godz. po rozpoznaniu zawału serca lub z EF < 50% powyżej 48 godz. od rozpoznania zawału serca. Chorzy z zachowanym rytmem zatokowym.
Badania wykonywano w okresie od 2. do 4. tyg. (faza wczesna) i od 10. do 14. tyg. (faza późna) po zawale serca. U chorych oceniano zmienność załamka T (T-walve alternant, TWA) w czasie submaksymalnego testu wysiłkowego, EKG wysokiej rozdzielczości i TWA w badaniu holterowskim. Czułość baroreceptorów (baroreflex sensivity, BRS) oceniano po stymulacji fenylefryną. W 18–24-godzinnym monitorowaniu holterowskim oceniano zmienność rytmu serca (heart rate variability, HRV) i turbulencję rytmu serca (heart rate turbulence, HRT). Wielkość EF przed włączeniem do badania oceniano echokardiograficznie, badaniem kontrastowym angiograficznym lub radioizotopowym. Po 8–10 tyg. oceniano EF badaniem radioizotopowym. Podczas oceny napięcia układu autonomicznego przyjęto za wynik nieprawidłowy dla HRV SDNN (standard deviation of intervals) wartości < 105 vs ≥ 105 ms, BRS < 6,1 vs ≥ 6,1 ms/mm Hg, dla HRT nieprawidłowy początek lub nachylenie w porównaniu z wartościami prawidłowymi. Oceniając substrat elektryczny serca za wartości nieprawidłowe przyjęto nieprawidłowy wynik TWA w czasie wysiłku w porównaniu z prawidłowym, TWA w badaniu holterowskim ≥ 5 vs < 5 µV, szerokość zespołów QRS ≥ 114 vs < 114 ms.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: zgon sercowy lub zresuscytowane zatrzymanie serca.
Średni wiek chorych wynosił 62 lata, mężczyźni stanowili 85% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 45% chorych, przebyty zawał u 23%, cukrzycę u 22%. Średni BMI – 30 kg/m2, średnia wartość BP – 133/79 mm Hg.
Średnia EF w pierwszych 7 dniach po zawale wynosił 40%, po 8 tyg. – 47%. U 16 chorych wszczepiono ICD w czasie trwania obserwacji. W okresie tym zmarło 30 chorych, a 7 chorym zresuscytowano zatrzymanie serca.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: ryzyko wystąpienia punktu pierwotnego różniło się dla poszczególnych ocenianych parametrów.
Tabela 1. Ryzyko wystąpienia punktu pierwotnego w okresie wczesnym i późnym po zawale serca
|
Parametry |
2.–4. tyg. po zawale |
10.–14. tyg. po zawale |
|
HR (95% CI) |
p |
HR (95% CI) |
p |
|
HRV |
1,24 (0,50–3,27) |
0,65 |
2,15 (0,95–4,87) |
0,066 |
|
BRS |
2,01 (0,76–5,27) |
0,16 |
2,71 (1,10–6,67) |
0,03 |
|
HRT |
1,42 (0,54–3,75) |
0,47 |
2,91 (1,13–7,48) |
0,026 |
|
TWA (test wysiłkowy) |
2,42 (0,96–7,71) |
0,06 |
2,75 (1,08–7,02) |
0,034 |
|
TWA (holter) |
2,09 (0,95–4,60) |
0,067 |
2,94 (1,10–7,87) |
0,031 |
|
szerokość QRS |
1,35 (0,54–3,36) |
0,53 |
1,75 (0,76–3,99) |
0,19 |
|
cukrzyca |
2,68 (1,21–5,92) |
0,014 |
2,72 (1,23–5,99) |
0,013 |
|
EF ≤ 0,3 vs > 0,3 |
3,06 (1,39–6,74) |
0,005 |
3,30 (1,43–7,63) |
0,005 |
Stwierdzenie nieprawidłowych wartości poszczególnych parametrów w powiązaniu z nieprawidłową wielkością EF istotnie statystycznie zwiększało ryzyko wystąpienia punktu pierwotnego.
Tabela 2. Ryzyko wystąpienia punktu pierwotnego w powiązaniu z EF
|
Parametry plus EF |
HR (95% CI) |
p |
|
nieprawidłowy wynik TWA (test wysiłkowy) + BRS + EF < 0,5 |
5,22 (2,25–12,13) |
< 0,001 |
|
nieprawidłowy wynik TWA (holter) + BRS + EF < 0,5 |
4,77 (2,08–10,90) |
< 0,001 |
|
nieprawidłowy wynik TWA (test wysiłkowy) + HRT + EF < 0,5 |
5,08 (2,17–11,89) |
< 0,001 |
|
nieprawidłowy wynik TWA (holter) + HRT + EF < 0,5 |
6,22 (2,88–13,42) |
< 0,001 |
Wnioski
Nieprawidłowe wartości HRV i HRT w powiązaniu z EF identyfikują chorych z wysokim ryzykiem poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych po zawale serca.
Exner DV, Kavanagh KM, Slawnych MP, Mitchell LB, Ramadan D, Aggarwal SG, Noullett C, Van Schaik A, Mitchell RT, Shibata MA, Gulamhussein S, McMeekin J, Tymchak W, Schnell G, Gillis AM, Sheldon RS, Fick GH, Duff HJ; REFINE Investigators. Noninvasive risk assessment early after a myocardial infarction the REFINE study. J Am Coll Cardiol. 2007 Dec 11, 50(24), 2275-2284. [PMID]: 18068035.
drukuj
