Wstęp. U chorych operowanych ortopedycznie zatorowość żylna jest poważnym powikłaniem, niekiedy zakończonym zgonem chorego. Leki antykoagulacyjne stosowane w profilaktyce zatorowości są podawane podskórnie lub stosowane doustnie wymagają ciągłego monitorowania zakresu terapeutycznego. Rivaroksaban jest doustnym bezpośrednim inhibitorem trombiny i jak wykazano w badaniach randomizowanych u chorych kierownych do zabiegów ortopedycznych jest bezpiecznym i skutecznym lekiem w dawkach od 5 do 20 mg. Uzyskane dane wskazują, że rivaroksaban w dawce 10 mg dziennie powinien być równie skuteczny i bezpieczny jak enoksaparyna.
Cel badania. Ocena bezpieczeństwa i skuteczności rivaroksabanu stosowanego u chorych kierowanych do operacyjnej wymiany stawu kolanowego.
Grupę badaną stanowiło 2531 chorych w wieku > 18 lat kierowanych do planowego zabiegu wymiany stawu kolanowego.
Randomizacja do grupy otrzymującej 10 mg rivaroksaban dziennie (n = 1254 chorych) lub do grupy otrzymującej 40 mg enoksaparyny podskórnie dziennie (n = 1277 chorych). Pierwszą dawkę leków podawano rano przed zabiegiem operacyjnym, a następnie lek podawano co 24 godz. przez okres 10-14 dni po zabiegu operacyjnym. U chorych obligatoryjnie wykonywano wenografię pomiędzy 11 a 15 dniem po zabiegu operacyjnym. Dalsze leczenie profilaktyczne zależało od decyzji lekarzy prowadzących, a obserwację chorych przedłużano do 30-35 dni po ostatniej dawce leków.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: złożony zgony z każdej przyczyny, zatorowość płucna i zakrzepica żył głębokich w ciągu 13-17 dni po zabiegu operacyjnym.
Drugorzędowy punkt końcowy: zatorowość żylna definiowana jako zakrzepica proksymalna żył głębokich, zatorowość płucna i zgon w przebiegu zatorowości, zakrzepica żył głębokich i objawowa zatorowość żylna. W ocenie bezpieczeństwa duże krwawienia do 2 dni po ostatniej podanej dawce leku.
Średni wiek chorych wyniósł 67,5 lat, mężczyźni stanowili 30% badanych w grupie otrzymującej rivaroksaban i 34% w grupie otrzymującej enoksaparynę (p = 0,03). Przebytą zatorowość żylną stwierdzono u 3,5% chorych, przebyte zabiegi ortopedyczne u 29%. Średni czas trwania zabiegu 97 min. Średni BMI – 29,5 kg/m2. Średni czas podawania leków – 12 dni.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: wystąpił u 79 chorych (9,6%) w grupie otrzymujących rivaroksaban i u 166 chorych (18,9%) w grupie otrzymującej enoksaparynę (bezwzględne zmniejszenie ryzyka 9,2% (95% CI; 5,9 do 12,4; p < 0,001), względne zmniejszenie ryzyka 49% (95% CI; 35 do 61; p < 0,001). Leczenie rivaroksabanem jest porównywalne (non-inferiori) z leczeniem enoksaparyną.
Drugorzędowy punkt końcowy: zatorowość żylną obserwowano u 9 chorych (1,0%) w grupie otrzymujących rivaroksaban i u 24 chorych (2,6%) w grupie otrzymującej enoksaparynę (bezwzględne zmniejszenie ryzyka 1,6% (95% CI; 0,4 do 2,8; p = 0,01), względne zmniejszenie ryzyka 62% (95% CI; 18 do 82; p = 0,02).
Nie obserwowano zgonów i zatorowości płucnej w grupie leczonej rivaroksabanem w czasie leczenia, natomiast w grupie leczonej enoksaparyna zmarło dwóch chorych, a u 4 chorych stwierdzono zatorowość płucną. W dalszej obserwacji zmarło z niewyjaśnionych przyczyny kolejnych 4 chorych w grupie otrzymującej enoksaparynę. Objawową zatorowość żylną obserwowano u 8 i 24 chorych odpowiednio w grupach (p = 0,005).
Poważne krwawienia obserwowano u 7 chorych w grupie otrzymującej rivaroksaban i u 6 chorych w grupie otrzymującej enoksaparynę (p = 0,77). Klinicznie istotne nieduże krwawienia stwierdzono u 33 chorych (2,7%) w grupie otrzymującej rivaroksaban i u 28 chorych (2,3%) w grupie otrzymującej enoksaparynę. Liczba chorych wymagająca przetoczenia krwi i liczba przetoczonych jednostek krwi była podobna w grupach.
Objawy uboczne związane z stosowanym leczeniem wystąpił u podobnego odsetka chorych w grupach. Podwyższone poziomu aminotransferazy alaninowej 3 razy powyżej górnej granicy normy obserwowano u 20 chorych (1,7%) w grupie otrzymującej rivaroksaban i u 20 chorych (1,7%) w grupie otrzymującej enoksaparynę.
Wnioski
Rivaroksaban jest skuteczniejszy w profilaktyce zatorowości żylnej niż enoksaparyna u chorych kierowanych do operacyjnej wymiany stawu kolanowego. Bezpieczeństwo stosowanego leczenia było podobne w grupach.
Lassen MR, Ageno W, Borris LC, Lieberman JR, Rosencher N, Bandel TJ, Misselwitz F, Turpie AG; RECORD3 Investigators. Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after total knee arthroplasty. N Engl J Med. 2008 Jun 26, 358(26), 2776-86. [PMID]: 18579812 .
drukuj
