Wstęp. Profilaktyka zatorowości żylnej oparta o stosowanie heparyny wiąże się z redukcją zatorów płucnych zakończonych zgonem w okresie okołooperacyjnym. U chorych kierowanych do wymiany stawu biodrowego zaleca się stosowanie farmakologicznej profilaktyki przez okres co najmniej 10 dni z przedłużeniem podawania do 35 dni. Dane uzyskane z metaanaliz wskazują, że przedłużona profilaktyka przeciwzakrzepowa po operacyjnej wymianie stawu biodrowego zmniejsza liczbę powikłań zatorowych, to jednak jej stosowanie po opuszczeniu szpitala jest zalecane u mniej niż 50% chorych przez okres do 28 dni. Lekarze pozostają sceptyczni co do przedłużonego podawania koagulantów po zabiegu operacyjnym, ze względu na wzrost ryzyka krwawień.
Cel badania. Porównanie bezpieczeństwa i skuteczności stosowania doustnego inhibitora trombiny rivaroksabanu przez przedłużony okres 31-39 dni, z podawaniem enoksaparyny przez krótki okres 10-14 dni po zabiegu wymiany stawu biodrowego.
Grupę badaną stanowiło 2509 chorych w wieku > 18 lat kierowanych do planowego zabiegu wymiany stawu biodrowego.
Randomizacja do grupy otrzymującej 10 mg rivaroksaban dziennie (n = 1252 chorych) lub do grupy otrzymującej 40 mg enoksaparyny podskórnie dziennie (n = 1257 chorych). Pierwszą dawkę leków podawano rano przed zabiegiem operacyjnym, a następnie lek podawano co 24 godz. Rivaroksaban podawano przez 31-39 dni (placebo w iniekcjach przez 10-14 dni), enoksaparynę przez okres 10-14 dni (placebo tabletki przez 31-39 dni). U chorych obligatoryjnie wykonywano wenografię dzień po 32-40 dniach po zabiegu operacyjnym. Dalsze leczenie profilaktyczne zależało od decyzji lekarzy prowadzących. Chorych obserwowano przez 30-35 dni po ostatniej dawce leku.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: złożony zgony z każdej przyczyny, zatorowość płucna i zakrzepica żył głębokich do 30-42 dnia po zabiegu operacyjnym.
Drugorzędowy punkt końcowy: zatorowość żylna definiowana jako zakrzepica proksymalna żył głębokich, zatorowość płucna i zgon w przebiegu zatorowości, zakrzepica żył głębokich i objawowa zatorowość żylna. W ocenie bezpieczeństwa duże krwawienia do 2 dni po ostatniej podanej dawce leku (lub placebo).
Średni wiek chorych wyniósł 61,5 lat, mężczyźni stanowili 46% badanych. Przebytą zatorowość żylną stwierdzono u 1,0% chorych, przebyte zabiegi ortopedyczne u 19%. Średni czas trwania zabiegu 94 min. Średni BMI – 27 kg/m2. Średni czas podawania rivaroksabanu – 33,5 dni, enoksaparyny – 12,5.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: istotnie statystycznie rzadziej obserwowano u chorych leczonych rivaroksabanem przez długi okres czasu niż enoksaparyną przez krótki okres czasu. W grupie chorych otrzymujących rivaroksaban punkt złożony wystąpił u 17 chorych (2,0%) i u 81 chorych (9,3%) w grupie otrzymującej enoksaparynę (bezwzględne zmniejszenie ryzyka o 7,3% (95% CI; 5,2 do 9,4; p < 0,0001).
Drugorzędowy punkt końcowy: zatorowość żylną obserwowano u 6 chorych (0,6%) w grupie otrzymujących rivaroksaban i u 49 chorych (5,1%) w grupie otrzymującej enoksaparynę (bezwzględne zmniejszenie ryzyka o 4,5% (95% CI; 3,0 do 6,0; p < 0,0001). Objawową zatorowość żylną obserwowano u 3 i 15 chorych odpowiednio w grupach (p = 0,004) w okresie leczenia. W okresie dalszej obserwacji u 1 i u 2 chorych odpowiednio w grupach (p = 0,62).
Zmarło 2 chorych w grupie leczonej rivaroksabanem i 6 chorych w grupie leczonej enoksaparyną w okresie leczenia (p = 0,29). W okresie dalszej obserwacji zmarło 2 chorych w grupie leczonej enoksaparyną (p = 0,50)
Poważne krwawienia obserwowano u 1 chorych w każdej z grup. Klinicznie istotne nieduże krwawienia stwierdzono u 40 chorych (3,3%) w grupie otrzymującej rivaroksaban i u 33 chorych (2,7%) w grupie otrzymującej enoksaparynę. Liczba chorych wymagająca przetoczenia krwi i liczba przetoczonych jednostek krwi była podobna w grupach.
Objawy uboczne związane z stosowanym leczeniem wystąpił u podobnego odsetka chorych w grupach. Podwyższone poziomu aminotransferazy alaninowej 3 razy powyżej górnej granicy normy obserwowano u 19 chorych (1,6%) w grupie otrzymującej rivaroksaban i u 54 chorych (4,7%) w grupie otrzymującej enoksaparynę. W trakcie dalszej obserwacji podwyższone poziomy aminotransferzy obserwowano u 6 i 7 chorych odpowiednio w grupach.
Wnioski
Przedłużona profilaktyka przeciwzakrzepowa z użyciem rivaroksabanu jest istotnie statystycznie skuteczniejsza niż podawanie enoksaparyny w krótkim okresie czasu u chorych kierowanych do operacyjnej wymiany stawu biodrowego.
Kakkar AK, Brenner B, Dahl OE, Eriksson BI, Mouret P, Muntz J, Soglian AG, Pap AF, Misselwitz F, Haas S; RECORD2 Investigators. Extended duration rivaroxaban versus short-term enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after total hip arthroplasty: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2008 Jul 5, 372(9632), 31-9. [PMID]: 18582928 .
drukuj
