Wstęp. Stosowanie profilaktycznej antykoagulacji u chorych kierowanych do operacyjnej wymiany stawu biodrowego jest przyjętym standardem postępowania, z minimalnym okresem podawania antykoagulantu przez 10 dni. Przedłużanie profilaktyki do 5 tyg. wiąże się z dalszą redukcją bezobjawowych i objawowych zdarzeń zatorowych. Ograniczenia w stosowaniu leków antytrombinowych wiąże się nie tylko z podawaniem leku podskórnie w przypadku heparyn małocząsteczkowych, czy monitorowania zakresu terapeutycznego w przypadku doustnych antagonistów witaminy K, ale także z większym ryzykiem poważnych krwawień, częściej obserwowanych u chorych leczonych doustnymi antykoagulantami. Rivaroksaban, doustny bezpośredni inhibitor trombiny, jest lekiem o wysokiej biodostępności i maksymalnej koncentracji w osoczu po 2,5 do 4 godz. po podaniu leków. Oceniany w badaniach randomizowanych wykazuje wysoką skuteczność przy stosowaniu w dawce dobowej 10 mg.
Cel badania. Ocena bezpieczeństwa i skuteczności rivaroksabanu stosowanego u chorych kierownych do operacyjnej wymiany stawu biodrowego.
Grupę badaną stanowiło 4433 chorych w wieku > 18 lat kierowanych do planowego zabiegu wymiany stawu biodrowego.
Randomizacja do grupy otrzymującej 10 mg rivaroksaban dziennie (n = 2209 chorych) lub do grupy otrzymującej 40 mg enoksaparyny podskórnie dziennie (n = 2224 chorych). Pierwszą dawkę leków podawano rano przed zabiegiem operacyjnym, a następnie lek podawano co 24 godz. przez okres 35 dni po zabiegu operacyjnym. U chorych obligatoryjnie wykonywano wenografię dzień po zakończeniu leczenia. Dalsze leczenie profilaktyczne zależało od decyzji lekarzy prowadzących. Chorych obserwowano przez kolejne 30-35 dni po ostatniej dawce leku.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: złożony zgony z każdej przyczyny, zatorowość płucna i zakrzepica żył głębokich do zakończenia leczenia.
Drugorzędowy punkt końcowy: zatorowość żylna definiowana jako zakrzepica proksymalna żył głębokich, zatorowość płucna i zgon w przebiegu zatorowości, zakrzepica żył głębokich i objawowa zatorowość żylna. W ocenie bezpieczeństwa duże krwawienia do 2 dni po ostatniej podanej dawce leku.
Średni wiek chorych wyniósł 63 lat, mężczyźni stanowili 44% badanych. Przebytą zatorowość żylną stwierdzono u 2,5% chorych, przebyte zabiegi ortopedyczne u 22,5%. Średni czas trwania zabiegu 91 min. Średni BMI – 28 kg/m2.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: istotnie statystycznie częściej obserwowano u chorych leczonych enoksaparyną. W grupie chorych otrzymujących rivaroksaban punkt złożony wystąpił u 18 chorych (1,1%) i u 58 chorych (3,7%) w grupie otrzymującej enoksaparynę (bezwzględne zmniejszenie ryzyka 2,6% (95% CI; 1,5 do 3,7), względne zmniejszenie ryzyka 70% (95% CI; 49 do 82), p < 0,001). Leczenie rivaroksabanem jest korzystniejsze od leczenia enoksaparyną (superiority).
Drugorzędowy punkt końcowy: zatorowość żylną obserwowano u 2 chorych (0,2%) w grupie otrzymujących rivaroksaban i u 33 chorych (2,0%) w grupie otrzymującej enoksaparynę (bezwzględne zmniejszenie ryzyka 1,7% (95% CI; 1,0 do 2,5), względne zmniejszenie ryzyka 88% (95% CI; 66 do 96), p < 0,001). Również i w tym przypadku leczenie rivaroksabanem jest korzystniejsze od leczenia enoksaparyną. Zatorowość płucną obserwowano u 4 chorych otrzymujących rivaroksaban i u 1 chorego otrzymującego enoksaparynę (p = 0,37). Zakrzepicę żył głębokich u 12 vs 53 chorych (p < 0,001), objawową zatorowość żylną obserwowano u 6 vs 11 chorych odpowiednio w grupach (p = 0,22). W czasie stosowania leczenia zamarło po 4 chorych w grupach.
Poważne krwawienia obserwowano u 6 chorych w grupie otrzymującej rivaroksaban i u 2 chorych w grupie otrzymującej enoksaparynę (bezwzględne zmniejszenie ryzyka 0,2% (95% CI; -0,1 do 0,5; p = 0,18). Klinicznie istotne krwawienia stwierdzono u 65 chorych (2,9%) w grupie otrzymującej rivaroksaban i u 54 chorych (2,4%) w grupie otrzymującej enoksaparynę. Liczba chorych wymagająca przetoczenia krwi i liczba przetoczonych jednostek krwi była podobna w grupach.
Objawy uboczne związane z stosowanym leczeniem wystąpił u podobnego odsetka chorych w grupach. Podwyższone poziomu aminotransferazy alaninowej 3 razy powyżej górnej granicy normy obserwowano u 43 chorych (2,0%) w grupie otrzymującej rivaroksaban i u 57 chorych (2,7%) w grupie otrzymującej enoksaparynę.
Wnioski
Rivaroksaban stosowany w dawce 10 mg dziennie jest istotnie statystycznie skuteczniejszy w profilaktyce zatorowości żylnej niż podawanie enoksaparyny w dawce 40 mg dziennie u chorych kierowanych do operacyjnej wymiany stawu biodrowego. Bezpieczeństwo stosowanego leczenia było podobne w grupach.
Eriksson BI, Borris LC, Friedman RJ, Haas S, Huisman MV, Kakkar AK, Bandel TJ, Beckmann H, Muehlhofer E, Misselwitz F, Geerts W; RECORD1 Study Group. Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after hip arthroplasty. N Engl J Med 2008 Jun 26, 358(26), 2765-75. [PMID]: 18579811 .
drukuj
