Przerwanie leczenia dwulekowego przeciwpłytkowego po 6 miesiącach po implantacji stentu pokrytego lekiem antyproliferacyjnym (drug eluting stent, DES) wiąże się z wzrostem ryzyka zakrzepicy w stencie. Jednakże, zakrzepicę w stencie stwierdza się u chorych leczonych ASA i klopidogrelem i w grupie tych chorych w badaniach laboratoryjnych stwierdza się wysoką reaktywność płytek co wskazuję na bark odpowiedzi na leczenia i stan ten jak się przypuszcza jest główną przyczyną zdarzeń zatorowych.

 

Ocena znaczenia niskiej odpowiedzi na klopidogrel i jej znaczenie na wyniki kliniczne u chorych z implantowanym DES.

Grupę badaną stanowiło 804 chorych u których implantowano stent pokryty sirolimusem lub paklitakselem, z powodu objawów klinicznych lub stwierdzanych zmian w naczyniach wieńcowych. Z badania wyłączono chorych którzy przerwali leczenie przed 6 mies. obserwacji.

Wszyscy chorzy przed implantacją DES otrzymali 325 mg ASA i klopidogrel w dawce nasycającej 600 mg. Podanie blokerów receptora GP IIb/IIIa zależało od sytuacji klinicznej. Chorzy będący na przewlekłej dawce tiklopidyny lub klopidogrelu przed badaniem otrzymywali dawkę nasycająca klopidogrelu. Reaktywność płytek oceniano po 12-18 godz. od podania klopidogrelu. Chorzy z agregacją płytek ≥ 90 percentyla w stosunku do kontroli (agregacja płytek u 100 zdrowych ochotników) definiowani byli jako nie odpowiadający na klopidogrel. W grupie odpowiadających na leczenie było n = 699 chorych, nieodpowiadających na leczenie było n = 105 chorych. Kontrolne badanie po 1., 3. i 6. mies.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: pewna i prawdopodobna zakrzepica w stencie w okresie 6 mies.

Średni wiek chorych wyniósł 69 lat, mężczyźni stanowili 75% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 62% chorych, przebyty zawał u 26%, przebyte PCI u 23%, przebyte CABG u 7%, niewydolność serca u X%, cukrzycę u 21%, hipercholesterolemię u 50%, niewydolność nerek u 11%. Palacze – 22% badanych.

Stabilna dusznica bolesna u 34% chorych, niestabilna u 39% i ostry zawał serca u 27%. Choroba wielonaczyniowa u 41% chorych. Średnia liczba leczonych naczyń – 1,2, średnia liczba leczonych zmian – 1,4. Średnia długość stentu – 38 mm. Stent pokryty sirolimusem implantowano u 56% chorych, paklitaksel u 38%, oba typy u 7%.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: zakrzepicę w stencie stwierdzono u 25(3,1%) chorych. W grupie nieodpowiadających na leczenie klopidogrelem u 9(8,6%) chorych, w grupie z prawidłową odpowiedzią u 16(2,3%) chorych (p < 0,001). W grupie chorych z zawałem z uniesieniem odcinka ST (n = 217 chorych) zakrzepicę w stencie stwierdzono u 4(22%) chorych nieodpowiadających na leczeniu i u 7(3,5%) grupie z prawidłową odpowiedzią na leczenie (p < 0,001). Częstość zakrzepicy w stencie u chorych z implantowanym stentem pokrytym sirolimusem, paklitakselem lub oboma typami stentów była podobna w grupach, które stwierdzono odpowiednio u 3,4, 2,3 i 5,6% chorych (p = 0, 406). Nie obserwowano ostrej zakrzepicy w stencie, a średni czas do wystąpienia zakrzepicy wyniósł 54 dni (od 4 do 180 dni).

Zmarło 19(2,4%) chorych, 9(8,6%) chorych w grupie nieodpowiadających na leczenie i 10(1,4%) chorych prawidłowo odpowiadających na leczenie (p < 0,001). Liczba chorych żyjących i bez zdarzeń zakrzepowych była istotnie statystycznie większa w grupie prawidłowo odpowiadających na leczenie klopidogrelem (98,1 vs 91,3% chorych, p < 0,001).

W analizie wieloczynnikowej brak odpowiedzi na leczenie klopidogrelem wiązał się z ponad trzykrotnym wzrostem ryzyka wystąpienia zakrzepicy w stencie (HR 3,08;95% CI1,32-7,16; p = 0,009). Innym niezależnymi czynnikami zwiększającymi ryzyko wystąpienia zakrzepicy w stencie były: ostry zawał serca (HR 2,41, p = 0,041), długość stentu (HR 1,01, p =0,01). Ryzyko zmniejszała wyższa wartość EF (wzrost EF o 1%, HR 0,95, p = 0,001).

 

Nieprawidłowa odpowiedź na leczenie klopidogrelem jest istotnym czynnikiem wystąpienia zakrzepicy w stencie u chorych z implantowanym stentem pokrytym sirolimusem lub paklitakselem.