Stosowanie doustnych antykoagulantów zmniejsza ryzyko udaru u chorych z migotaniem przedsionków. Warfaryna, najczęściej stosowany lek przeciwkrzepliwy, wymaga stałego monitorowania aktywności przeciwkrzepliwej, z utrzymaniem INR w granicach 2,0–3,0. Czas do uzyskania wymaganych wartości INR jest osobniczo zmienny. Dabigatran, doustny lek przeciwkrzepliwy bezpośrednio hamujący trombinę, z półokresem trwania 12–17 godzin, nie wymaga regularnego monitorowania aktywności. W badaniu RE-LY wykazano, że jest lekiem alternatywnym dla warfaryny w prewencji udaru u chorych z migotaniem przedsionków.

 

Wpływ wartości INR na końcowe wyniki badania.

Grupę badaną stanowiło 18 133 chorych z udokumentowanym migotaniem przedsionków w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub w okresie randomizacji do badania oraz jednym z następujących czynników ryzyka: przebyty udar lub TIA, EF <40%, II klasa NYHA niewydolności serca, wiek ≥75 lat lub 65–74 lata z rozpoznaną cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym lub chorobą wieńcową. Do badania nie włączono chorych z przebytym udarem w ciągu ostatnich 6 miesięcy, z ciężkimi wadami zastawkowymi serca, niewydolnością nerek lub innymi poważnymi chorobami narządów wewnętrznych.

Randomizacja do grupy otrzymującej dabigatran w dawce 110 mg dwa razy dziennie, 150 mg dwa razy dziennie lub do grupy leczonej warfaryną. Chorym kontrolowano INR, z zaleceniem osiągnięcia docelowych wartości w zakresie 2,0–3,0. Stosowanie ASA lub leków przeciwpłytkowych było niewskazane. U chorych określano czas utrzymywania się prawidłowego wyniku INR. Na podstawie uzyskanych danych wyznaczono 4 grupy chorych ze średnim czasem trwania prawidłowego wyniku INR: <56,9%, 56,9–65,4%, 65,4–72,4% i >72,4%.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: klinicznie: udar lub zator obwodowy, w ocenie bezpieczeństwa: duże krwawienia.

Drugorzędowy punkt końcowy: klinicznie: zgony, zdarzenia sercowo-naczyniowe.

W grupie z najdłuższym czasem utrzymywania się prawidłowych wartości INR chorzy byli najstarsi (p<0,0001), częściej byli to mężczyźni (p=0,0014), po przebytym zawale serca (p<0,0001), z najniższym wskaźnikiem CHADS2 (p<0,0001) oraz częściej stosowali leki beta-adrenolityczne (p<0,0001) i statytny (p<0,0001). Natomiast w grupie z najkrótszym czasem utrzymywania się prawidłowych wartości INR częściej stwierdzano przebyty udar (p<0,0001), niewydolność serca (p<0,0001) i wyjściowo najwięcej chorych stosowało ASA (p<0,001) i amiodaron (p<0,0001).

Pierwszorzędowy punkt końcowy: klinicznie: udar lub zator obwodowy wystąpiły z podobną częstością w poszczególnych grupach w zależności od czasu trwania prawidłowej wartości INR. Porównując poszczególne grupy, nie wykazano różnic pomiędzy grupą leczoną dabigatranem w dawce 110 mg dwa razy dziennie a warfaryną (p=0,89), ani pomiędzy grupą leczoną dabigatranem w dawce 150 mg dwa razy dziennie a warfaryną (p=0,20). Duże krwawienia również wystąpiły z podobną częstością w poszczególnych grupach (p=0,86 – dabigatran w dawce 110 mg v. warfaryna, p=0,076 – dabigatran w dawce 150 mg v.warfaryna). W badaniu RE-LY, nieuwzględniającym czasu trwania prawidłowej wartości INR, punkt końcowy obserwowano z częstością 1,1% zdarzeń na rok w grupie leczonej dabigatranem w dawce 150 mg i 1,7% zdarzeń na rok w grupie leczonej warfaryną (p<0,001), natomiast duże krwawienia częściej wystąpiły w grupie leczonej warfaryną, w porównaniu z grupą leczoną dabigatranem w dawce 110 mg, (3,6% v. 2,9% zdarzeń na rok, p=0,003). Analiza wykazuje, że wynik nie zależy od uzyskanej wartości INR w czasie leczenia.

Drugorzędowy punkt końcowy: zgony stwierdzono częściej w grupie leczonej warfaryną, uwzględniając czas trwania prawidłowej wartości INR (p=0,066 dabigatran w dawce 110 mg v. warfaryna, p=0,052 dabigatran w dawce 150 mg v. warfaryna). Również zdarzenia sercowo-naczyniowe (zgony, duże krwawienia i zdarzenia naczyniowe) stwierdzano częściej w grupie leczonej warfaryną (p=0,036 dabigatran w dawce 110 mg v. warfaryna, p=0,0006 dabigatran w dawce 150 mg v. warfaryna). W badaniu RE-LY zgony i zdarzenia sercowo-naczyniowe wystąpiły z podobną częstością w grupach. Analiza wykazuje, że wynik jest zależny od gorszej kontroli wskaźnika INR w grupie leczonej warfaryną.

 

Zmniejszenie liczby udarów i zatorów obwodowych oraz dużych krwawień w czasie leczenia dabigatranem, w porównaniu z warfaryną, nie zależy od czasu trwania prawidłowych wartości INR w grupie leczonej warfaryną. Natomiast liczba zgonów i zdarzeń sercowo-naczyniowych jest związana z gorszą kontrolą wskaźnika INR.