Nefropatia cukrzycowa odpowiedzialna w ponad 45% przypadków za niewydolność nerek, przebiega szybciej w przypadku rozpoznania albuminurii. Blokery układu reninowo-angiotensynowego są skuteczniejsze niż inne leki przeciwnadciśnieniowe w spowolnieniu progresji nefropatii u chorych z białkomoczem, cukrzycą i obniżoną filtracja kłębuszkową (glomerular filtration rate, GFR), jak również zmniejszają białkomocz u chorych z cukrzycą. Intensywne leczenie chorych z cukrzycą typu 2 z mikroalbuminurią powoduje u prawie połowy chorych progresję białkomoczu, bez wpływu na wielkość GFR. U chorych z cukrzycą typu 1 bez białkomoczu i retinopatii blokada receptora angiotensynowego zmniejsza częstość retinopatii, natomiast u chorych z łagodną i umiarkowaną retinopatią nie obserwowano takiego efektu.

 

Ocena wpływu enalaprilu i losartanu na rozwój retinopatii i nefropatii u chorych z cukrzycą typu 1 bez albuminurii.

Grupę badaną stanowiło 285 chorych w wieku ≥ 18 lat, z cukrzycą typu pierwszego trwająca od 2 do 20 lat. Do badań mnie włączano chorych z nadciśnieniem tętniczym, z albuminurią > 20 µg/min, z GFR < 90 ml/min1,73 m².

Randomizacją do grupy otrzymującej 10 mg enalaprilu (n = 94 chorych), do grupy otrzymującej 50 mg losartanu (n = 96 chorych) lub do grupy placebo (n = 95 chorych). W czasie trwania badania, na podstawie wyników innych badań wskazujących na większą redukcję białkomoczu przy stosowaniu większych dawek leków, dawki leków podwojono. Średni okres stosowania podwojonych dawek leku wyniósł 2,9 roku. Na początku badania u wszystkich chorych wykonywano ocenę fotograficzną dna oka. Zaawansowanie zmian oceniano w oparciu o 15 stopniową skalę do retinopatii cukrzycowej. Biopsję nerki wykonywano na początku badania i po 5 latach, kwalifikując do oceny tylko te preparaty w których stwierdzono obecność co najmniej 2 kłębków.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: zmiany w objętości mezangium kłębka (mesangial fractional volume).

Drugorzędowy punkt końcowy: zmiany w wydalaniu albumin i GFR. Pogorszenie retinopatii określane jako wzrost o dwa lub więcej lub o trzy lub więcej stopnie w skali retinopatii cukrzycowej.

Średni wiek chorych wyniósł 30 lat, mężczyźni stanowili 46% badanych. Średni BMI – 25,5 kg/m², średnie stężenie hemoglobiny glikowanej – 8,5%, średnia wartość BP – 120/71 mm Hg, średnie wydalanie albumin – 5,1 µg/min, GFR – 129 ml/min/1,73 m². Średni czas trwania cukrzycy wyniósł 11 lat.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: objętość mezangium kłębka wzrosła o 0,005 punktu w grupie leczonej enalaprilem, o 0,026 punktu w grupie leczonej losartanem (p < 0,001) i o 0,016 w grupie placebo (p = 0,004). Różnica pomiędzy grupą placebo a otrzymującą enalapril (p p = 0,16) lub losartan (p = 0,17) nie była istotna statystycznie.

Drugorzędowy punkt końcowy: istotny wzrost wydalania albumin po 5 latach obserwowano w grupie leczonej losartanem (różnica o 4,0 µg/min, p = 0,03). Mikroalbuminurię obserwowano u 17% chorych w grupie leczonej losartanem i u 6% chorych w grupie placebo (p = 0,01), bez różnic w porównaniu z grupą leczona enalaprilem. Spadek GFR był porównywalny w grupach.

Progresje retinopatii obserwowano u 38% w grupie placebo, u 25% chorych leczonych enalaprilem (OR 0,35; 95% CI 0,14-0,85; p = 0,02) i u 21% chorych w grupie leczonej losartanem (OR 0,30; 95% CI 0,12-0,73; p = 0,008).

Poważne objawy uboczne obserwowano z podobna częstością w grupach. Zmarło trzech chorych, po jednym chorym w każdej z grup bez związku z badaniem. Chroniczny kaszel stwierdzono u 12 chorych w grupie otrzymującej enalapril, u 6  chorych w grupie otrzymującej losartan i u 4 w grupie placebo.

Wczesna blokada układu renina-angiotensyna u chorych z cukrzyca typu 1 nie powoduje zahamowania progresji nefropatii lecz spowalnia retinopatię.