Migotanie przedsionków, niebędące łagodną arytmią często przebiega objawowo, jest często przyczyną udaru i niewydolności serca. W dotychczasowych badaniach wykazano, że utrzymanie rytmu zatokowego lub zwolnienie rytmu serca jest związane w takim samym stopniu z powikłaniami w przebiegu migotania przedsionków, jak i zgonami. W obecnych rekomendacjach zaleca się rygorystyczne utrzymanie rytmu w granicach fizjologicznych, co wiąże się z zmniejszeniem liczby objawów, poprawą jakości życia, lepszą tolerancją wysiłku i dłuższym przeżyciem. Z drugiej strony rygorystyczne utrzymanie częstości rytmu często wiąże się z objawami ubocznymi takimi jak: bradykardia, omdlenia czy potrzeba implantacji stymulatora wynikająca ze stosowania leków. Nie wiadomo czy „łagodne” podejście do kontroli rytmu serca jest równie skuteczne jak obecnie zalecane.

 

Ocena mniej rygorystycznej kontroli częstości rytmu serca w porównaniu z obecnie zalecaną rygorystyczną kontrolą rytmu serca.

Grupę badaną stanowiło 614 chorych w wieku ≤80 lat, z utrwalonym migotaniem przedsionków, z spoczynkową czynnością serca >80 bpm, pozostających na lekach antykoagulacyjnych (lub ASA w przypadku braku czynników ryzyka powikłań zakrzepowych)

Randomizacja do grupy z mniej rygorystyczną kontrolą rytmu (n=311) lub do grupy z rygorystyczną kontrolą rytmu (n=303). W okresie wstępnym stosowano u chorych przynajmniej jeden lek dromotropowy (beta-adrenolityk, antagonistę wapnia lub digoksynę) w różnych dawkach. W grupie z mniej rygorystyczną kontrolą rytmu serca zalecano utrzymanie jej poniżej 110 bpm w warunkach spoczynkowych. W grupie z rygorystyczną kontrolą rytmu serca dążono do utrzymania <80 bpm w spoczynku i < 110 bpm w czasie umiarkowanego wysiłku. W grupie z rygorystyczną kontrolą rytmu wykonywano monitorowanie holterowskie celem oceny okresów bradykardii. Kontrolne badania co 2 tygodnie do momentu uzyskania wymaganej czynności rytmu, a następnie coroczne badania kontrolne.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: złożony: zgony z przyczyn sercowych, leczenie szpitalne z powodu niewydolności serca, udar, zatory obwodowe, duże krwawienia, utrwalony częstoskurcz komorowy, zatrzymanie serca, groźne powikłania związane z objawami ubocznymi po lekach antyarytmicznych, implantacja stymulatora lub kardiowertera.

Średni wiek chorych wynosił 68 lat, 66% badanych stanowili mężczyźni. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 61% chorych, dusznicę bolesną u 18%, wadę zastawkową u 20%, cukrzycę u 11%, przewlekłą obturacyjną chorobę płuc u 13%. Średni BMI – 29 kg/m², średnia wartość BP – 136/83 mmHg, EF – 52%.

Średni czas trwania utrwalonego migotania przedsionków – 3 miesiące. Przebyta kardiowersja u 72% chorych. Wskaźnik CHADS2 – 1,4. W I klasie NYHA było 65% chorych w II klasie – 30% i w III klasie – 5%. Średni wymiar lewego przedsionka 46 mm, końcowo rozkurczowy lewej komory – 51 mm, końcowo skurczowy – 36 mm. EF ≤40% stwierdzono u 15% chorych.

W grupie z mniej rygorystyczną kontrolą rytmu serca, po roku, 2 latach i na zakończenie badania czynność rytmu serca wynosiła odpowiednio 86, 84 i 85 bpm, a w grupie z rygorystyczną kontrolą rytmu odpowiednio 75,75 i 76 bpm. Zakładana czynność serca uzyskano u 97,7% chorych w grupie z mniej rygorystyczna kontrolą i u 67% chorych w grupie z rygorystyczną kontrolą czynności rytmu (p<0,001). Średnia dobowa dawka stosowanych leków w grupie leczonej mniej rygorystycznie i rygorystycznie wyniosła odpowiednio dla beta-adrenolityku (w przeliczeniu na metoprolol) 120 mg i 162 mg (p<0,001), werpamilu 166 mg i 217 mg (p<0,001), dilzemu 232 mg i 217 mg (p=0,72) i digoksyny 0,19 mg i 0,21 mg (p=0,06).

Pierwszorzędowy punkt końcowy: stwierdzono u 38 chorych (12,9%) w grupie z mniej rygorystyczną kontrolą rytmu i u 43 chorych (14,9%) w grupie z rygorystyczną kontrolą rytmu (HR 0,84; 95% CI 0,58–1,21). Mniej rygorystyczna kontrola rytmu jest porównywalną metodą leczenia z rygorystyczną kontrolą rytmu (p<0,001 dla noninferiory). Poszczególne składowe punktu pierwotnego wystąpiły z podobną częstością w grupach. Z przyczyn sercowych zmarło 2,9% chorych w grupie z mniej rygorystyczną kontrolą rytmu i 3,9% chorych w grupie z rygorystyczną kontrolą rytmu z powodu niewydolności serca leczono szpitalne 3,8% v. 4,1% chorych, udar obserwowano u 1,6% v. 3,9% chorych (HR 0,35; 95% CI 0,13–0,92), zatory obwodowe stwierdzono u 0,3% chorych w grupie z mniej rygorystyczną kontrolą rytmu, duże krwawienia wystąpiły u 5,3% v. 4,5% chorych, utrwalony częstoskurcz komorowy wystąpił u 0,3% chorych w grupie z rygorystyczną kontrolą rytmu, groźne powikłania związane z objawami ubocznymi po lekach antyarytmicznych obserwowano u 1,1% v. 0,7% chorych, stymulator implantowano u 0,8% v. 1,4%, a kardiowerter u 0,3 % chorych w grupie z rygorystyczną kontrolą rytmu.

Pierwszorzędowy punkt końcowy wystąpił z jednakową częstości w podgrupach badania obejmujących miedzy innymi chorych z CHDS2 < i >2 punkty.

 

U chorych z utrwalonym migotaniem przedsionków, mniej rygorystyczna kontrolna rytmu serca jest równie skuteczna jak rygorystyczna kontrolna rytmu i jest łatwiejsza do osiągnięcia.