Zawał serca z uniesieniem odcinka ST (ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI) jest potencjalnie stanem śmiertelnym; wymaga specjalnego szybkiego działania celem redukcji chorobowości i śmiertelności. Mimo iż w badaniach klinicznych wykazano korzyści wynikające z szybkiego udrożnienia tętnicy wieńcowej, to rejestry prowadzone w Stanach Zjednoczonych w dalszym ciągu wykazują, że leczenie to jest spowalniane, a wielu chorych nie jest prawidłowo leczonych, co w dużej mierze ma związek z ograniczeniami systemowymi.

 

Cel badania
Ocena modyfikacji systemu przekierowywania chorych ze STEMI pomiędzy szpitalami niemającymi możliwości przeprowadzenia przezskórnego zabiegu inwazyjnego (percutaneous coronary intervention, PCI) i wykonującymi ten zabieg.

Grupę badaną stanowiło 1164 chorych ze STEMI leczonych w szpitalach wykonujących PCI i 925 chorych leczonych w szpitalach, w których nie przeprowadza się PCI.

Średni wiek chorych leczonych w szpitalach wykonujących PCI wynosił 61 lat, w wieku ≥ 75 lat było 19,5% chorych, a mężczyźni stanowili 69% badanych. Ból w klatce piersiowej zgłaszało 94% chorych, a do III lub IV klasy Killipa zaliczono 4,5% pacjentów. Z innych szpitali przekierowanych było 662 (57%) chorych, z tego 526 (45%) chorych ze szpitali biorących udział w badaniu RACE. W porównaniu z okresem przed wdrożeniem systemu, w okresie po jego wprowadzeniu zmniejszył się odsetek chorych, u których nie stosowano strategii reperfuzyjnej z 22,8 do 10,8%. Liczba chorych, których leczono fibrynolitycznie, była stała (28,0 vs 24,6%), zwiększył się odsetek chorych kierowanych do pierwotnej PCI z 47,5 do 63,1%, a odsetek chorych kierowanych do leczenia CABG nie zmienił się i wynosił ok. 1,5% w obu okresach (p < 0,001).

Dane kliniczne i demograficzne dotyczące chorych leczonych w szpitalach niewykonujących PCI były podobne do danych uzyskanych ze szpitali, w których przeprowadzano ten zabieg. W porównaniu z okresem przed wdrożeniem systemu, po jego wprowadzeniu odsetek chorych, u których nie wdrażano strategii reperfuzyjnej, był podobny (15,4 vs 15,0%), liczba chorych leczonych fibrynolitycznie zmalała, ale różnica nie osiągnęła istotności statystycznej (45,0 vs 39,1%), zwiększył się odsetek chorych kierowanych do pierwotnej PCI z 39,6 do 46,0% (p = 0,13). Wzrosła liczba chorych przekierowywanych do szpitali wykonujących PCI z 91,7 do 95,1% (p = 0,04).

Szpitale wykonujące PCI: średni czas od zgłoszenia do rozpoczęcia procedury zabiegowej (first door-to-device) skrócił się ze 108 do 90 min (p < 0,001), a odsetek chorych kierowanych do pierwotnej PCI w czasie < 90 min wzrósł z 36,5 do 51,3% (p < 0,001) w okresie po wdrożeniu systemu w porównaniu z okresem przed jego wprowadzeniem. Czas ten uległ skróceniu zarówno w przypadku chorych bezpośrednio kierowanych do szpitala wykonującego PCI (z 85 do 74 min; p < 0,001), jak i chorych transportowanych z innych szpitali (ze 165 do 128 min; p < 0,001), istotnie statystycznie wzrósł również odsetek chorych, u których czas do rozpoczęcia procedury zabiegowej wynosił < 90 min (p = 0,002 i p = 0,01 odpowiednio dla grup chorych).

Szpitale niewykonujące PCI: średni czas od przyjęcia do przekierowania do szpitala (door-in to door-out) wykonującego PCI zmalał ze 120 do 71 min (p < 0,001), a odsetek chorych, którzy oczekiwali na przekierowanie < 60 min wzrósł z 15,7 do 37,6% (p < 0,001) w okresie po wdrożeniu systemu w porównaniu z okresem przed jego wprowadzeniem dla wszystkich chorych. Czas ten uległ skróceniu zarówno w przypadku chorych, u których wdrożono leczenie fibrynolityczne (ze 125 do 87 min; p < 0,001), jak i chorych transportowanych celem wykonania PCI (z 97 do 45 min; p < 0,001). Istotnie statystycznie wzrósł również odsetek chorych z czasem oczekiwania na zabieg < 60 min (p < 0,001 i p < 0,0001 odpowiednio dla grup). Czas od przyjęcia do szpitala do rozpoczęcia fibrynolizy (door-to-needle) także uległ skróceniu – z 35 do 29 min (p = 0,002), a odsetek chorych z czasem oczekiwania na leczenie < 30 min wzrósł z 34,8 do 51,9% (p < 0,001).

Wyniki kliniczne obejmujące zgon, udar, zatrzymanie serca i wstrząs kardiogenny nie różniły się istotnie statystycznie w porównywanych okresach.

 

 

Wprowadzenie programu wczesnej reperfuzji obejmującego chorych ze STEMI w sposób istotnie statystyczny poprawia jakość opieki nad chorym. Dalsza analiza pozwoli ocenić, czy wprowadzony program wymaga kolejnych zmian w organizacji leczenia reperfuzyjnego w celu redukcji chorobowości i śmiertelności spowodowanej STEMI.