Choroba wieńcowa pozostaje najczęstszą przyczyną chorobowości i śmiertelności na świecie. Postęp, jaki dokonał się w leczeniu choroby wieńcowej, poprawił przeżywalność chorych, chociaż rośnie liczba osób, u których wykonanie kolejnych rewaskularyzacji jest niemożliwe. Progresja choroby w tej grupie osób powoduje, że objawy chorobowe charakteryzują się dużą niestabilnością i pogłębiającą się niewydolnością serca, przy maksymalnym leczeniu farmakologicznym. Nową strategią postępowania może być podawanie komórek macierzystych szpiku do mięśnia sercowego. Brak jest danych o skuteczności tej metody leczenia uzyskanych na podstawie badań z randomizacją.

Cel badania
Celem pracy była ocena skuteczności i bezpieczeństwa podawania komórek macierzystych szpiku chorym na chorobę wieńcową, niereagującym na typowe postępowanie lecznicze.

Grupę badaną stanowiło 28 chorych, niezakwalifikowanych do dalszego leczenia za pomocą PCI lub CABG, zaliczonych do III/IV klasy wg CCS pomimo optymalnego leczenia farmakologicznego, wykonujących wysiłek na bieżni wg protokołu Bruce’a > 3 min, ale < 10 min, z udokumentowaną możliwością odwrócenia niedokrwienia w badaniu z użyciem techniki tomografii emisyjnej pojedynczego fotonu (single photon emission computed tomography, SPECT) i/lub rezonansu magnetycznego (magnetic resonance imaging, MRI).

Randomizacja chorych do grupy, w której podawano placebo (osocze) (n = 9), do grupy, w której chorzy otrzymywali małą dawkę komórek jednojądrzastych (1 ´ 10⁷ komórek/0,1 ml) (n = 10), lub do grupy, w której stosowano dużą dawkę komórek (2 ´ 10⁷ komórek/0,1 ml) (n = 9). Chorym pobierano krew z talerza biodrowego w ilości 40 ml. Komórki jednojądrzaste separowano przy użyciu odczynnika Ficoll. Zawiesinę komórek podawano bezpośrednio do mięśnia sercowego w czasie mapowania mięśnia lewej komory za pomocą systemu NOGA, podając 8–12 iniekcji za pomocą cewnika Biosense w miejsca uprzednio określone w badaniu radioizotopowym jako obszary niedokrwienne. Chorzy pozostawali w szpitalu przez 24 godz. celem obserwacji. Wykonywano seryjne oznaczenia stężenia markerów uszkodzenia serca i badanie EKG oraz dokonywano oceny echokardiograficznej. Badania kontrolne przeprowadzano po 3 i 6 mies. Po 6 mies. określano wydolność fizyczną w czasie testu wysiłkowego wg protokołu Bruce’a, oceniano mięsień sercowy za pomocą SPECT i MRI.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: czas trwania próby wysiłkowej na bieżni wg protokołu Bruce’a po 6 mies.

Drugorzędowy punkt końcowy: zmiany w EF, klasie wg NYHA i wg CCS oraz ocena punktowa w SPECT.

Średni wiek chorych wynosił 67 lat, mężczyźni stanowili 75% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 73% chorych, przebyte PCI u 57%, przebyte CABG u 64%, cukrzycę u 46%, hiperlipidemię u 100%. Palacze – 43% badanych. Średnio podano 15 iniekcji z zawiesiną komórek każdemu choremu. Nie obserwowano powikłań do opuszczenia szpitala przez chorych.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: wyjściowo czas trwania próby wysiłkowej był porównywalny pomiędzy grupami – 6,0 vs 5,9 log s w grupie kontrolnej w porównaniu z grupą leczoną. Po 6 mies. czas trwania próby był krótszy w grupie kontrolnej, a uległ wydłużeniu w grupie leczonej – 5,7 vs 6,1 log s Różnica w czasie trwania próby była istotna statystycznie i wyniosła 0,43 log s (95% CI; 0,11–0,74; p = 0,014). Różnica w wykonanej pracy oceniana w MET była natomiast nieznacznie większa w grupie leczonej (p = 0,14).

Drugorzędowy punkt końcowy: wartość EF oceniana w badaniu MRI wzrosła w grupie leczonej o 3,7 ± 5,1%, a uległa obniżeniu w grupie kontrolnej o 0,4 ± 7,5%. Różnica pomiędzy grupami była istotna statystycznie (p = 0,044). Również objętość końcowoskurczowa uległa zmniejszeniu w grupie leczonej (p = 0,058). W analizie post hoc obserwowano przyrost procentowy grubości ścian w obszarach, do których podawano komórki macierzyste, w porównaniu z grupą kontrolną (5,33%; 95% CI 2,72–7,94; p = 0,0032).

Obserwowano poprawę w klasie wg NYHA w grupie leczonej, z istotnie statystycznie większą liczbą chorych w niższych klasach (OR 0,12; 95% CI 0,02–0,73; p = 0,021). Nie stwierdzono natomiast różnic w klasie wg CCS (OR 0,43; 95% CI 0,09–2,07; p = 0,21).

 

 

Bezpośrednie podanie do mięśnia sercowego autologicznych komórek szpikowych istotnie statystycznie poprawia tolerancję wysiłku, EF i klasę czynnościową wg NYHA u chorych na chorobę wieńcową niereagujących na typowe postępowanie farmakologiczne