Udar, najpoważniejsze powikłanie u chorych z migotaniem przedsionków, zdarza się u 5% w grupie chorych nie stosujących leków antykoagulacyjnych w ciągu roku obserwacji. Ryzyko udaru wzrasta wraz z wiekiem, od 1,5% w grupie wiekowej 50-59 lat do 23,5% w grupie 80-89 lat. Udar jest trzecią przyczyną zgonów, a u wielu chorych przyczyną wieloletniego inwalidztwa. W prewencji udarowej stosuje się leki antykoagulacyjne i wykonuje się pomocniczo ablację, ale żadna z tych metod nie zapobiega zdarzeniom zatorowym. Kontrolowane badania kliniczne pokazują, że warfaryna jest skuteczna w prewencji udarowej bardziej niż ASA lub połączenie ASA z klopidogrelem. Jednak warfaryna jest lekiem o wąskim oknie terapeutycznym wymagającym ciągłego monitorowania wskaźnika INR i zmieniania jej dawek, często nietolerowana przez chorych, a leczenie wwiąże się ze znacznym ryzkiem powikłań krwotocznych. Farmakologiczną alternatywą dla warfaryny są nowe leki antykoagulogiczne, ale stosowanie ich wiąże się z ryzykiem powikłań krwotocznych. Badania echokardiograficzne i autopsyjne pokazują, że prawie 90% udarów to udary zatorowe, a w 90% punktem wyjścia materiału zatorowego jest uszko lewego przedsionka u chorych z migotaniem przedsionków bez wad zastawkowych. Nową strategią w prewencji udarowej jest implantacja urządzenia zamykającego ujścia uszka lewego przedsionka.

 

Ocena bezpieczeństwa i skuteczności urządzenia WATCHMAN implantowanego do ujścia uszka lewego przedsionka u chorych z migotaniem przedsionków bez stwierdzanej wady zastawkowej w porównaniu ze standardowym leczeniem warfaryną.

Grupę badaną stanowiło 707 chorych w wieku ≥ 18 lat, z migotaniem przedsionków, bez wady zastawkowej serca, bez przeciwwskazań do długotrwałego stosowania warfaryny, z wskaźnikiem CHADS₂ ≥ 1. Do badania nie włączano chorych z ciężką niewydolnością serca, z obecnością przecieku na wysokości przedsionków, z obecnością lub podejrzeniem skrzepliny w jamach serca.

Randomizacja w stosunku 2:1 do grupy, w której implantowano urządzenie w ujście uszka lewego przedsionka (n = 463 chorych), lub do grupy leczonej warfaryną (n = 244 chorych). Urządzenie WATCHMAN jest konstrukcją, zbudowaną z promieniście ułożonych ramion metalowych zakończonych kolcami, pokrytych błoną poliestrową (urządzenie kształtem przypomina kielich). Po wprowadzeniu prowadnika do uszka lewego przedsionka, wprowadza się urządzenie które jest samorozprężające się. Wielkość urządzenia od 21 do 33 mm. Po implantacji urządzenia chorzy otrzymywali warfarynę przez okres 45 dni. Badanie echokardiograficzne przezprzełykowe wykonywano po 45 dniach, po 6 mies. i po roku, a następnie 2 razy w roku. Leczenie warfaryna przerywano po 45 dniach jeżeli stwierdzono całkowite zamkniecie uszka. Następnie chorzy otrzymywali ASA i klopidogrel w dawce 75 mg przez okres 6 mies. W grupie kontrolnej chorzy otrzymywali warfarynę z docelowym INR pomiędzy 2,0 do 3,0.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: liczba udarów (niedokrwiennych i krwotocznych), zgony sercowo-naczyniowe i niewyjaśnione oraz zatorowość obwodowa. W ocenie bezpieczeństwa krwawienia (domózgowe i z układu pokarmowego), powikłania związane z zabiegiem (embolizacja urządzenia wymagająca jego usunięcia, wysięk w osierdziu wymagający interwencji, udar zależny od implantowanego urządzenia).

Średni wiek chorych wyniósł 72 lat, mężczyźni stanowili 70% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 90% chorych, niewydolność serca u 27%, cukrzycę u 27%. Średni BMI – 30,5 kg/m², średnia wartość EF – 57%.

Utrwalone migotanie przedsionków u 21% chorych, napadowe u 42% i utrzymujące się u 37%. Wskaźnik CHADS₂ 1 stwierdzono u 30% chorych, 2 u 35% i ≥3 u 35%. Czas trwania migotania przedsionków < 1 roku u 18% badanych.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: wystąpił u 21 chorych (3,0 zdarzenia na 100 pacjento-lat) w grupie z implantowanym urządzeniem i u 18 chorych (4,9 zdarzeń na 100 pacjento-lat) w grupie leczonej warfaryną (RR 0,62; 95% CI 0,35-1,25). Różnica między grupami nieistotna statystycznie, co wiązało się z porównywalnością metod postępowania (p < 0,05 dla non-inferiority). Udar niedokrwienny stwierdzono u porównywalnej liczby chorych w grupach u 15 chorych (2,2 zdarzenia na 100 pacjento-lat) w grupie z implantowanym urządzeniem i u 6 chorych (1,6 zdarzenia na 100 pacjento-lat) w grupie leczonej warfaryną. Natomiast udar krwotoczny istotnie statystycznie częściej rozpoznano w grupie leczonej warfaryną. W grupie z implantowanym urządzeniem u 1 chorego (0,1 zdarzenia na 100 pacjento-lat) i u 6 chorych (1,6 zdarzeń na 100 pacjento-lat) w grupie leczonej warfaryna (p < 0,05 dla superiority). Ryzyko wystąpienia punktu pierwszorzędowego był podobna w podgrupach badania za wyjątkiem płci. Ryzyko było niższe w grupie mężczyzn niż kobiet (p = 0,03).

Powikłania związane z leczeniem częściej obserwowano w grupie z implantowanym urządzeniem u 49 chorych (7,4 zdarzenia na 100 pacjento-lat), w porównaniu z 16 chorymi (4,4 zdarzenia na 100 pacjento-lat) w grupie leczonej warfaryną (RR 1,69; 95% CI 1,01-3,19). p < 0,05 dla superiority). W dodatkowej analizie wykazano, że liczba najczęstszego powikłania wysięku w osierdziu zmniejszała się wraz z trwaniem badania, co wynikało z krzywej „uczenia się”. Wysięk w osierdziu stwierdzono u 22(4,8%) chorych w grupie leczonej inwazyjnie. Poważne krwawienia obserwowano u 16(3,5%) chorych w grupie z implantowanym urządzeniem i u 10(4,1%) chorych w grupie leczonej warfaryną.

 

Implantacja urządzenia w ujście uszka lewego przedsionka jest skuteczną metodą postępowania, porównywalną z leczeniem warfaryną. Metoda ta jest szczególnie zalecana w przypadku nietolerancji lub przy przeciwwskazaniach do leczenia warfaryną.