Wstęp. Przezskórny zabieg na naczyniach wieńcowych (percutaneous coronary intervention, PCI) jest często powiązany jest z dyskomfortem odczuwanym przez chorego. Dlatego często u chorych przed zabiegiem PCI wykonuje się premedytację używając benzodwuazepin lub opioidów. Zabieg PCI z okluzją światła naczynia wieńcowego balonem można uznać za typ niedokrwienia przez hartowanie (ischemic preconditioning). Jak wykazano w badaniach na zwierzętach ważną rolę w tym zjawisku odgrywają receptory opioidowe. Podanie opioidów wiąże się z lepszą adaptacja do ponownego niedotlenienia.
Cel badania. Ocena protekcji mięśnia sercowego po podaniu fentanylu (opioid) lub diazepamu (benzodwuazepiny) zastosowanych w premedytacji przed zabiegiem PCI.
Grupę badana stanowiło 276 chorych, chorych objawami dusznicy bolesnej, lub dodatnim testem prowokacyjnym, kierowanych do PCI. Do badania nie włączono chorych z ostrym zawałem serca lub dusznicą bolesną niestabilną.
Randomizacja do grupy w której podawano 5 mg diazepamu podjęzykowo (n=90 chorych), do grupy w której podawano 0,05 mg fentanylu (n=94 chorych) lub 0,1 mg dożylnie co najmniej 5 min przed pierwszą inflacją balonu (n=92 chorych). Wszyscy chorzy otrzymywali 100 mg ASA i klopidogrel w dawce nasycającej 600 mg co najmniej 2 godz. przed zabiegiem PCI. W czasie zabiegu stosowano UFH z wydłużeniem ACT do 250-300 sek., lub do 200 sek. w przypadku jednoczesnego stosowania inhibitorów receptora GP IIb/IIIa. Po zabiegu zalecano przewlekłe stosowanie ASA i klopidogrel w dawce 75 mg dziennie przez okres 1-6 mies. w zależności od typu implantowanego stentu. U chorych oznaczano stężenie CK, CKMB i troponin przed zabiegiem i 12 godz. po zabiegu.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: wzrost stężenie troponiny T ≥ 0,01 ng/ml po 12 godz. po PCI.
Drugorzędowy punkt końcowy: zawał serca określany jako wzrost CKMB 2 razy powyżej górnej granicy normy w ciągu 12 godz., po PCI. Klinicznie MACE (major adverse cardiac events), zgon, zawał, rewaskularyzacja (target vessel revascularization, TVR) w obserwacji 30 dniowej.
Średni wiek chorych wyniósł 67 lat, mężczyźni stanowili 76% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 78% chorych, przebyty zawał u 35%, przebyte PCI u 41%, przebyte CABG u 14%, cukrzycę u 20%, hipercholesterolemię u 60%. Palacze – 18% badanych.
Zmiana zlokalizowana w tętnicy przedniej zstępującej u 42% chorych, chorych tętnicy okalającej u 33% i w prawej tętnicy wieńcowej u 25%. Zmiany typu B2/C u 24% chorych. Stent implantowano u większości chorych. Średnio implantowano 1,4 stenta u jednego chorego. Średnia długość stentów – 25 mm.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: wzrost stężenie troponiny T obserwowano u 28% chorych w grupie w której podawano dizepam, u 20% chorych w grupie w której podawano 0,05 mg fentanylu i u 30% chorych w grupie w której podawano 0,1 mg fentanylu (p = 0,26).
Drugorzędowy punkt końcowy: zawał serca po zabiegu stwierdzono u 3 chorych w grupie w której podawano dizaepam, u 2 chorych w grupie w której podawano małą dawkę fentanylu i u 2 chorych w grupie w której podawano dużą dawkę fentanylu (p = 0,84). Szczytowe stężenie troponiny T było porównywalne w grupach, 0,13 ng/ml w grupie w której stosowano diazepam, 0,09 ng/ml w grupie w której stosowano małą dawkę fentanylu i 0,12 ng/ml w grupie w której stosowano dużą dawkę fentanylu (p = 0,31).
W grupie otrzymującej dizepam zmarł 1 chorych. MACE obserwowano u 3 vs 2 vs 2 chorych odpowiednio w grupach (p = 0,84).
Wnioski
Stosowanie w premedykacji przed zabiegiem PCI fentanylu nie gwarantuje lepszej protekcji mięśnia sercowego w porównaniu z diazepamem.
Abdel-Wahab M, Khattab AA, Liska B, Kassner G, Geist V, Toelg R, Richardt G. Diazepam versus fentanyl for premedication during percutaneous coronary intervention: results from the Myocardial Protection by Fentanyl during Coronary Intervention (PROFIT) Trial. J Interv Cardiol. 2008 Jun, 21(3), 232-238. [PMID]: 18422519 .
drukuj
