Około 15 milionów ludzi na świecie ma udar niezakończony zgonem, z czego jedna-trzecia ma trwałe uszkodzenia neurologiczne. Podwyższona wartość ciśnienia tętniczego jest ważnym czynnikiem ryzyka udaru, a obniżenie ciśnienie tętniczego wiąże się z zmniejszeniem tego ryzyka. U chorych po przebytym udarze obniżenie ciśnienia tętniczego wiąże się z zmniejszeniem ryzyka ponownego udaru. W badaniach oceniających skuteczność leków blokujących enzym konwertujący wykazano zmniejszenie ryzyka wystąpienia kolejnego udaru, pomimo niewielkiego obniżenia wartości ciśnienia tętniczego. Ocena leków blokujących receptor angiotensynowy zastosowanych wkrótce po przebytym udarze nie jest w pełni poznana.

 

Ocena telmisartanu w redukcji ryzyka udaru zastosowanego u chorych w ciągu 4 mies. po przebytym udarze mózgu.

Grupę badaną stanowiło 20332 chorych w wieku ≥55 lat po przebytym udarze niedokrwiennym w okresie krótszym niż 90 dni przed randomizacją, lub chorzy w wieku 50-54 lata z co najmniej dwoma czynniki ryzyka (nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, palenie tytoniu, otyłość z BMI > 30 kg/m², przebyte choroby naczyniowe, uszkodzenie narządów w przebiegu chorób naczyniowych i hiperlipidemia), stabilnych klinicznie, mogących uczestniczyć w badaniu Jako definicję udaru niedokrwiennego przyjęto nowy ubytek neurologiczny trwający dłużej niż 24 godz. potwierdzony badaniem tomograficznym lub w rezonansie magnetycznym.

Randomizacja do grupy otrzymującej 80 mg telmisartanu dziennie (n = 10146 chorych) lub do grupy placebo (n = 10186 chorych). Dodatkowo chorzy randomizowani do grupy otrzymującej ASA i dipyridamol o przedłużonym uwalnianiu lub klopidogrel. Ocena kontrolna chorych po 1. tyg., 1., 3., 6. mies. i następnie co 6 mies. do zakończenia badania.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: nawrót udaru.

Drugorzędowy punkt końcowy: poważne zdarzenia naczyniowe, zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał, nawrót udaru lub nowa niewydolność serca, oraz noworopoznana cukrzyca.

Średni wiek chorych wyniósł 66 lat, mężczyźni stanowili 64% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 74% chorych, choroby sercowo-naczyniowe u 20%, migotanie przedsionków u 2,5%, cukrzycę u 28%, hiperlipidemię u 47%, incydenty mózgowe u 24,5%. Palacze – 57% badanych. Średni BMI – 27 kg/m², średnia wartość BP – 144,1/83,8 mm Hg.

Zamknięcie małych naczyń mózgowych stwierdzono u 52% chorych. Z co najmniej umiarkowanym uszkodzeniem neurologicznym (w skali Rankina ≥ 3 punkty) było 24% chorych. Po 10 dniach po przebytym udarze mózgu włączono 40% chorych, pomiędzy 11-30 dniem – 29% chorych i > 30 dni – 31%. Średni czas od udaru do włączenia do badania wyniósł 15 dni. Na koniec badania u chorych w grupie placebo częściej stosowano diuretyki (22,6% chorych w grupie leczonej telmisartanem i 28,2% chorych w grupie placebo), ACEI (28,4 vs 33,9% chorych), CCB (26,5 vs 30,9% chorych) i BB (22,3 vs 25,4% chorych).

Średnia wartości ciśnienia tętniczego na koniec badania była niższa o 3,8/2,0 mm Hg w grupie leczonej telmisartanem. Stężenie kreatyniny było porównywalne w grupach, podczas gdy liczba chorych z stężeniem potasu > 5,5 mmol/l była istotnie wyższa w grupie leczonej telmisartanem (1,6 vs 0,8% chorych; p < 0,001). W grupie leczonej telmisartanem częściej obserwowano objawy niedociśnienia (3,9 vs 1,8% chorych, p < 0,001) i omdleń (0,2 vs 0,1% chorych; p = 0,004).

Pierwszorzędowy punkt końcowy: ponowny udar stwierdzono u 880 chorych (8,7%) w grupie leczonej telmisartanem i u 934 chorych (9,2%) w grupie placebo (HR 0,95; 95% CI 0,92-1,25; p = 0,23). Zarówno w okresie pierwszych 6 mies. (3,4 vs 3,2% chorych) jak i > 6 mies. (5,3 vs 6,0% chorych) liczba chorych u których stwierdzono ponowny udar była podobna w grupach, chociaż różnica w liczbie udarów w poszczególnych okresach czasowych była istotna statystycznie (p = 0,04).

Drugorzędowy punkt końcowy: liczba poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych była podobna w grupach, i obserwowano je u 1367 chorych (13,5%) w grupie leczonej telmisartanem i u 1463 chorych (14,4%) w grupie placebo (HR 0,94; 95% CI 0,87-1,01; p = 0,11). Również i w tym przypadku liczba poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych w okresie pierwszych 6 mies. (4,7 vs 4,3% chorych) jak i > 6 mies. (8,8 vs 10,1% chorych) była podobna w grupach, chociaż różnica w liczbie zdarzeń w poszczególnych okresach czasowych była istotna statystycznie (p = 0,04).

U 125 chorych (1,2%) w grupie leczonej telmisartanem i u 151 chorych (1,5%) w grupie placebo w czasie badania rozpoznano cukrzycę (HR 0,82; 95% CI 0,65-1,04; p = 0,10).

W poszczególnych podgrupach chorych nie stwierdzono różnic w punkcie końcowym uwzględniającym ponowny udar jak i zdarzenia sercowo-naczyniowe. Podobny wynik uzyskano dla podgrup w przypadku randomizacji < 10 dni od przebytego udaru.

 

Leczenie telmisartanem wkrótce po przebytym udarze z kontynuowaniem leczenia przez okres 2,5 lat nie wiąże się ze zmniejszeniem liczby ponownych udarów, zdarzeń sercowo-naczyniowych czy noworozpoznanych cukrzyc.