U chorych po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu, kolejny udar często kończy się zgonem. Skuteczność leków przeciwpłytkowych, ASA, ASA i dipyridamolu o przedłużonym uwalnianiu i klopidogrelu w prewencji ponownego udaru potwierdziły badania kliniczne. Stosowanie ASA po udarze niedokrwiennym wiąże się z 23% redukcją ryzyka nawrotu udaru w porównaniu z placebo, a leczenie klopidogrelem dalszą 8% redukcją w porównaniu do leczenia ASA. Łączne stosowanie ASA i dipyridamolu o przedłużonym uwalnianiu wiąże się z 20 do 23% zmniejszeniem ryzyka w porównaniu do leczenia samą ASA. Metaanaliza badań wskazuje, że leczenie ASA i dipyridamolem ma przewagę nad leczeniem samym klopidogrelem. Chociaż leczenie dwoma lekami przeciwpłytkowymi o odmiennym mechanizmie działania jest skutecznym postępowaniem zmniejszającym ryzyko ponownego udaru, to należy się liczyć z wzrostem krwawień. Leczenie skojarzone ASA z dipyridamolem nie powoduje wzrostu krwawień porównaniu do leczenia samą ASA. Natomiast leczenie klopidogrelem wiąże się z istotnym statystycznie wzrostem liczby krwawień porównaniu z leczeniem samą ASA. Łączne stosowanie ASA i klopidogrelu to wzrost liczby umiarkowanych krwawień zarówno w prewencji pierwotnej jak i wtórnej w porównaniu do leczenia samą ASA.

 

Skuteczność i bezpieczeństwo leczenia skojarzonego ASA i dipyridamolu o przedłużonym uwalnianiu w porównaniu z leczeniem klopidogrelem u chorych po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu.

Grupę badaną stanowiło 20332 chorych w wieku ≥ 55 lat po przebytym udarze niedokrwiennym w okresie krótszym niż 90 dni przed randomizacją, lub chorzy w wieku 50-54 lata z co najmniej dwoma czynniki ryzyka (nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, palenie tytoniu, otyłość z BMI > 30 kg/m², przebyte choroby naczyniowe, uszkodzenie narządów w przebiegu chorób naczyniowych i hiperlipidemia), stabilnych klinicznie, mogących uczestniczyć w badaniu Jako definicję udaru niedokrwiennego przyjęto nowy ubytek neurologiczny trwający dłużej niż 24 godz. potwierdzony badaniem tomograficznym lub w rezonansie magnetycznym.

Randomizacja do grupy otrzymującej 25 mg ASA i 200 mg dipyridamolu o przedłużonym uwalnianiu dziennie (n = 10181 chorych) lub do grupy otrzymującej 75 mg klopidogrelu (n = 10151 chorych). Dodatkowo chorzy randomizowani do grupy otrzymującej telmisartan i placebo. Ocena kontrolna chorych po 1. tyg., 1., 3., 6. mies. i następnie co 6 mies. do zakończenia badania.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: nawrót udaru.

Drugorzędowy punkt końcowy: udar, zawał, zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych.

Średni wiek chorych wyniósł 66 lat, mężczyźni stanowili 64% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 74% chorych, choroby sercowo-naczyniowe u 19,5%, migotanie przedsionków u 2,5%, cukrzycę u 28%, hiperlipidemię u 47%, przebyty udar u 18,5%, przebyte TIA u 9%. Palacze – 57% badanych. Średni BMI – 27 kg/m², średnia wartość BP – 144,1/83,8 mm Hg.

Zamknięcie małych naczyń mózgowych stwierdzono u 52% chorych. Z co najmniej umiarkowanym uszkodzeniem neurologicznym (w skali Rankina ≥ 3 punkty) było 24% chorych. Średni czas od udaru do włączenia do badania wyniósł 15 dni.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: powtórny udar stwierdzono u 916 chorych (9,0%) w grupie leczonej ASA i dipyridamolem i u 898 chorych (8,8%) w grupie leczonej klopidogrelem (HR 1,01; 95% CI 0,92-1,11). Liczba chorych z co najmniej umiarkowanym uszkodzeniem neurologicznym (w skali Rankina ≥ 3 punkty) była podobna w grupach 3 miesiące po stwierdzeniu ponownego udaru, 413(4,1%) vs 392 chorych (3,9%) odpowiednio w grupach (HR 1,05; 95% CI 0,96-1,16). W poszczególnych podgrupach chorych nie stwierdzono różnic w punkcie końcowym.

Drugorzędowy punkt końcowy: wystąpił u tej samej liczby chorych w grupach, u 1333 chorych (13,1%) (HR 0,99; 95% CI 0,92-1,07).

Duże krwawienia istotnie statystycznie częściej wystąpiły w grupie otrzymującej ASA i dipyridamol, u 419 chorych (4,1%) w porównaniu z 365 chorymi (3,6%) w grupie leczonej klopidogrelem (HR 1,15; 95% CI 1,00-1,32). Podobna obserwacja dotyczy krwawień wewnątrzczaszkowych, 147(1,4%) vs 103 chorych (1,0%) odpowiednio w grupach (HR 1,42; 95% CI 1,11-1,83).

Leczenie przerwało z powodu poważnych objawów ubocznych 16,4% chorych w grupie otrzymującej ASA i dipyridamol i 10,6% chorych w grupie leczonej klopidogrelem.

Pomimo tego, że nie osiągnięto kryteriów porównywalności (noninferiority) to liczba ponownych udarów była podobna w przypadku leczenia skojarzonego ASA i dipyridamolem o przedłużonym działaniu w porównaniu z leczeniem klopidogrelem. Brak danych przemawiających na korzyść jednego z tych dwóch typów leczenia w prewencji nawrotu udaru.