Leczenie udaru niedokrwiennego lekami neuroprotekcyjnymi jest nieskuteczne, co wynika głównie z ich stosowania po wystąpieniu udaru. Nie oceniano skuteczności leków neuroprotekcyjnych na dużych grupach chorych przed wystawieniem udaru. Badania na zwierzętach w tym zakresie są rozbieżne z wynikami uzyskiwanymi u ludzi. Wiadomo, że ASA jest skuteczna w prewencji ostrego udaru mózgu. Brak jest danych o skuteczności klopidogrelu w prewencji udaru. Nadciśnienie tętnicze jest ważnym czynnikiem ryzyka udaru i chorób małych naczyń mózgowych, a leczenie obniżające ciśnienie tętnicze wiąże się z mniejszym ryzykiem pierwszego i kolejnych udarów. Antagoniści receptora angiotensyny redukują częstość udaru w modelu zwierzęcym. Choroby małych naczyń wiążą się z pogorszeniem czynności poznawczych u chorych z przebytym udarem. Zmiany w tych naczyniach są czynnikami ryzyka choroby Alzheimera i otępienia naczyniowego. Również i w tym przypadku jak wskazują dane z metaanaliz leczenie obniżające ciśnienie tętnicze zmniejszają ryzyko wystąpienia otępienia.

 

Ocena profilaktycznego leczenia ASA i dipyridamolem o przedłożonym działaniu w porównaniu z klopidogrelem oraz telmisartanem w porównaniu z placebo w zmniejszeniu zmian neurologicznych po kolejnym udarze mózgu i prewencji lub opóźnieniu pogorszenia funkcji poznawczych u chorych po przebytym udarze.

Grupę badaną stanowiło 20332 chorych w wieku ≥55 lat po przebytym udarze niedokrwiennym w okresie krótszym niż 90 dni przed randomizacją, lub chorzy w wieku 50-54 lata z co najmniej dwoma czynniki ryzyka (nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, palenie tytoniu, otyłość z BMI > 30 kg/m², przebyte choroby naczyniowe, uszkodzenie narządów w przebiegu chorób naczyniowych i hiperlipidemia), stabilnych klinicznie, mogących uczestniczyć w badaniu Jako definicję udaru niedokrwiennego przyjęto nowy ubytek neurologiczny trwający dłużej niż 24 godz. potwierdzony badaniem tomograficznym lub w rezonansie magnetycznym.

Randomizacja do grupy otrzymującej 25 mg ASA i 200 mg dipyridamolu o przedłużonym uwalnianiu dziennie (n = 10181 chorych) lub do grupy otrzymującej 75 mg klopidogrelu (n = 10151 chorych). Dodatkowo do grupy otrzymującej 80 mg telmisartanu dziennie (n = 10146 chorych) lub do grupy placebo (n = 10186 chorych). Ocena kontrolna chorych po 1. tyg., 1., 3., 6. mies. i następnie co 6 mies. do zakończenia badania. Chorych oceniano w skali Rankina (ocena zmian neurologicznych w skali od 0 do 5) i Barthela (ocena aktywności dziennej w skali od 0 do 100) po 3 mies. po nawrocie udaru. Funkcję poznawcze oceniano w skali MMSE (mini-mental state examination) po 1. mies. badania, a następnie po 2 latach i w czasie przedostatniej wizyty.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: nawrót udaru.

Drugorzędowy punkt końcowy: poważne zdarzenia naczyniowe (udar, zawał zgon naczyniowy). Ocena zmian neurologicznych w skali Rankina, Barthela i ocena funkcji poznawczych w skali MMSE.

Średni wiek chorych wyniósł 66 lat, mężczyźni stanowili 64% badanych. Średnia wartośc BMI 26,8 kg/m2, Średnia wartość BP – 144/84 mm Hg. W grupie leczonej telmisartanem SBP uległo obniżeniu o 8,3 mm Hg w 1 mies. leczenia w porównaniu z 2,9 mm Hg w grupie placebo.

Średni czas od udaru do włączenia do badania wyniósł 15 dni. Po 10 dniach po przebytym udarze mózgu włączono 40% chorych, pomiędzy 11-30 dniem – 29% chorych i > 30 dni – 31%. Według klasyfikacji TOAST miażdżycę dużych naczyń stwierdzono u 29% chorych, zatorowość u 2%, zamkniecie małych naczyń u 52%, ostry udar u 2% i udar o niejasnej etiologii u 15%. Z co najmniej umiarkowanym uszkodzeniem neurologicznym (w skali Rankina ≥ 3 punkty) było 24% chorych. Średnia wartość MMSE – 27 punktów.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: nawrót udaru stwierdzono u 916 chorych w grupie leczonej ASA i dipyridamolem i u 898 chorych w grupie leczonej klopidogrelem (HR 1,01; 95% CI 0,92-1,11; p = 0,78 dla superiority). W grupie leczonej telmisartanem udar stwierdzono u 880 chorych w porównaniu z 934 chorymi w grupie placebo (HR 0,95; 95% CI 0,86-1,04; p = 0,23).

Drugorzędowy punkt końcowy: nie wykazano różnic w skali Rankina w grupie chorych z nawrotem udaru leczonych ASA i dipyridamolem w porównaniu z grupa chorych leczonych klopidogrelem (p = 0,38). Również nie stwierdzono różnic pomiędzy grupami leczonymi telmisartanem i placebo (p = 0,61). W ocenie w skali Brathela nie wykazano różnic pomiędzy grupami.

Funkcje poznawcze oceniane w skali MMSE nie różniły się istotnie statystycznie w poszczególnych okresach czasowych pomiędzy grupami. W grupie chorych z nawrotem udaru obniżone funkcje poznawcze (MMSE ≤ 24 punkty) miało 28% chorych w grupie leczonej ASA i dipyridamolem (p = 0,06) i po 25% chorych w grupie leczonej telmisartanem lub placebo (p = 0,98). W całej badanej grupie liczba chorych z MMSE ≤ 24 punkty na zakończenie badania była podobna w grupach (po 15% chorych).

 

Zmiany neurologiczne u chorych z nawrotem udaru i funkcje poznawcze chorych z udarem niedokrwiennym nie różniły się pomiędzy grupami chorych leczonych różnymi lekami przeciwpłytkowymi jak i nie zmieniły się po prewencyjnym  leczeniu telmisartanem.