Wstęp
Przeszczep żylny jest najczęściej stosowaną metodą chirurgiczną w leczeniu objawowej miażdżycy małych tętnic kończyn dolnych. Arterializowana żyła w krótkim okresie czasu przejmuje funkcję tętnicy, adaptując się do zmienionych warunków hemodynamicznych, humoralnych, jak i zapalnych związanych z przeszczepem. Po upływie 3-5 lat w 30-50% przypadków pomosty żylne wszczepione w tętnicach kończyn dolnych są niedrożne lub ich światło istotnie zwężone. Punktem wyjścia zmian jest proliferacja komórek mięśni gładkich, którą zapoczątkowuje czynnik transkrypcyjny E2F odgrywający znaczącą rolę w procesie ekspresji genów i regulacji podziałów komórkowych. Edifoligid, oligonukleotyd, łącząc się z czynnikiem transkrypcyjnym E2F powoduje jego inaktywację. W badaniach na zwierzętach wykazano, że leczenie edifoligidem hamuje proliferację mięśni gładkich, a także hiperplazję neointimy. Nie potwierdzono, jak dotąd, podobnych obserwacji w warunkach klinicznych.
Cel badania
Ocena skuteczności edifoligidu inkubowanego z pomostem żylnym ex vivo u chorych kierowanych do zabiegu przeszczepu z powodu krytycznego niedokrwienia kończyn dolnych (critical limb ischemia, CLI) w utrzymaniu drożności pomostu.
Grupę badaną stanowiło 1404 chorych > 18. roku życia, kierowanych do planowego zabiegu pomostowania naczyń tętniczych poniżej więzadła pachwinowego, z użyciem pomostu żylnego, w przebiegu krytycznego niedokrwienia kończyn (4-6. klasa Rutherforda). Chorych tylko z objawami bólowymi kończyny, włączano do badania przy współistniejącym jednym z następujących kryteriów hemodynamicznych: SBP na wysokości kostki ≤ 50 mm Hg, na palcu ≤ 30 mm Hg, wskaźnik ramię-kostka (ankle-brachial index, ABI) ≤ 0,4 lub PO2 przezskórne ≤ 30%.
Randomizacja do grupy z implantowanym pomostem po inkubacji z edifoligidem (n = 707 chorych) lub do grupy kontrolnej (n = 697 chorych). Pomost żylny po jego wyizolowaniu był umieszczany w specjalnym urządzeniu ciśnieniowym, do którego podawano 40 µmol/l edifoligidu lub roztwór fizjologiczny soli. Następnie po wypłukaniu i przemyciu pomostu był implantowany. Wczesną drożność pomostu oceniano śródoperacyjnie angiograficznie lub za pomocą badania USG duplex lub przy wypisie za pomocą badania USG duplex. Badania kontrolne przeprowadzono w 1., 3., 6. i 12. mies. po zabiegu.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: niewydolność pomostu wymagająca ponownej interwencji lub amputacji kończyny w okresie 12 mies. od zabiegu.
Drugorzędowy punkt końcowy: wszystkie przypadki niewydolności pomostów, częstość stenozy z objawami klinicznymi oraz liczba amputacji.
Średni wiek chorych wyniósł 69 lat, mężczyźni stanowili 64% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 82% chorych, dusznicę bolesną u 48%, cukrzycę u 64%, hiperlipidemię u 55%, incydenty mózgowe u 20%. Dializowano 12% badanych. Palacze – 74% badanych.
Owrzodzenia kończyn wystąpiły u 39% chorych, zgorzel 35%. Pojedynczy segment żylny implantowano u 85% chorych, kilka pomostów żylnych u 15%. Pomost proksymalny tętnicy udowej wykonano u 49% chorych, tętnicy udowej powierzchownej u 25%, podkolanowej u 18%. Pomost dystalny (tętnice podudzia) – w 53% chorych.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: wystąpił z taką samą częstością w grupach – 25% chorych w każdej z grup (p = 0,69).
Drugorzędowy punkt końcowy: również poszczególne składowe punktu drugorzędowego wystąpiły z podobną częstością w grupach, niewydolność pomostów w ocenie klinicznej u 34,8% chorych w grupie badanej i u 36,0% chorych w grupie kontrolnej, istotne zwężenie u 56% chorych vs 54% chorych, amputacja i ponowna interwencja u 50% chorych vs 53 % chorych odpowiednio w grupach.
Wtórna drożność pomostów po powtórnych interwencjach była wyższa w grupie badanej – 82,6% chorych vs 77,5% chorych (p = 0,02).
Wnioski
Inkubacja pomostów żylnych z edifoligidem przed ich implantacją w celu zahamowania proliferacji mięśni gładkich i utrzymania drożności pomostu jest nieskuteczna.
Conte MS, Bandyk DF, Clowes AW, Moneta GL, Seely L, Lorenz TJ, Namini H, Hamdan AD, Roddy SP, Belkin M, Berceli SA, DeMasi RJ, Samson RH, Berman SS; PREVENT III Investigators. Results of PREVENT III: a multicenter, randomized trial of edifoligide for the prevention of vein graft failure in lower extremity bypass surgery. J Vasc Surg. 2006 Apr, 43(4), 742-751; discussion 751. [PMID]: 16616230.
drukuj
