Wstęp
U 30% chorych po przezskórnych zabiegach inwazyjnych na tętnicach wieńcowych (percutaneous coronary intervention, PCI) dochodzi do martwicy mięśnia sercowego, czego wyrazem jest zwiększenie stężenia markerów uszkodzenia serca. Obok takich przyczyn, jak okluzja gałęzi, dysekcja czy skurcz naczynia, czynnikiem odpowiedzialnym za martwicę jest zatorowość obwodowa materiałem z blaszki miażdżycowej. Badania wskazują, że podanie adenozyny wpływa na redukcję wielkości zawału, ale nie jest znany najlepszy czas podania leku.
Cel badania
Ocena skuteczności adenozyny podanej przed zabiegiem rewaskularyzacyjnym.
Grupę badaną stanowiło 62 chorych w wieku 21–75 lat, skierowanych do planowego zabiegu PCI, ze zmianami de novo w naczyniach wieńcowych, z rozpoznaną stabilną i niestabilną dusznicą bolesną. Przed wykonaniem zabiegu stężenie CKMB i CK było prawidłowe. Do badania nie zakwalifikowano chorych z całkowitym zamknięciem naczynia, obecnością skrzepliny, EF < 30% i bradykardią.
Randomizacja chorych do grupy, w której do naczynia wieńcowego ze zmianą podawano adenozynę w dawce 50 µg (rozpuszczoną w 5 ml roztworu NaCl) (n = 31), lub do grupy kontrolnej, w której chorzy otrzymywali roztwór soli (n = 31). W przypadku zjawiska no-reflow po zabiegu dodatkowo podawano adenozynę. Postępowanie farmakologiczne było typowe, z podaniem klopidogrelu w dawce nasycającej 300 mg, jeżeli zabieg był wykonywany dłużej niż 6 godz. od podania leku, lub 600 mg, jeżeli zabieg był wykonywany w czasie krótszym niż 6 godz. od momentu podania leku. Stężenia CK i CKMB oznaczano pomiędzy 12. a 24. godz. po zabiegu PCI. Jeżeli stężenie CKMB było ≥ 12 µg/l (≥ 2 razy powyżej górnego limitu normy), ocenę CKMB powtarzano co 8 godz. aż do obniżenia stężenia markera.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: częstość występowania martwicy serca (zwiększenie stężenia CKMB > 6 µg/l).
Drugorzędowy punkt końcowy: średnie stężenie CKMB po zabiegu PCI i częstość występowania zawału po zabiegu. Klinicznie zgon, zawał, nieplanowana rewaskularyzacja w ciągu 30 dni po zabiegu.
Średni wiek badanych wynosił 59 lat, mężczyźni stanowili 77% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 71% chorych, dusznicę bolesną stabilną u 68%, niestabilną u 32%, cukrzycę u 55%, hipercholesterolemię u 87%. Palacze – 47% badanych.
Klopidogrel w dawce 300 mg otrzymało 77% chorych. Wszystkim chorym podawano statyny. Średnia długość implantowanego stentu wynosiła 23 mm w grupie otrzymującej adenozynę i 33 mm w grupie kontrolnej (p = 0,15). U żadnego chorego nie stosowano antagonisty receptora GP IIb/IIIa oraz nie wystąpiło zjawisko powolnego przepływu kontrastu.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: martwica mięśnia sercowego wystąpiła u 4 (13%) chorych w grupie leczonej adenozyną i u 12 (39%) w grupie kontrolnej (OR 0,23; 95% CI 0,05–0,95; p = 0,02). W analizie wieloczynnikowej z uwzględnieniem implantacji stentu pokrytego lekiem antyproliferacyjnym, choroby wielonaczyniowej i stężenia troponin u chorych na niestabilną dusznicę OR wyniósł 0,19 (95% CI 0,05–0,75; p = 0,017).
Drugorzędowy punkt końcowy: średnie stężenie CKMB w grupie otrzymującej adenozynę wynosiło 2 µg/l, a w grupie kontrolnej 4 µg/l (
p = 0,033), z dużym rozrzutem wartości w grupie kontrolnej. Zawał serca (CKMB > 3 razy) odnotowano u 2 (6%) chorych w grupie otrzymującej adenozynę i u 5 (16%) w grupie kontrolnej (OR 0,36; 95% CI 0,03–2,46;
p = 0,229).
Nie obserwowano niekorzystnych zdarzeń klinicznych w ciągu 30 dni od zabiegu.
Wnioski
Podanie adenozyny w dawce 50 µg przed zabiegiem PCI zmniejsza częstość występowania martwicy mięśnia sercowego u chorych kierowanych do planowego zabiegu rewaskularyzacji.
Lee CH, Low A, Tai BC, Co M, Chan MY, Lim J, Lim YT, Tan HC. Pretreatment with intracoronary adenosine reduces the incidence of myonecrosis after non-urgent percutaneous coronary intervention: a prospective randomized study. Eur Heart J. 2007 Jan, 28(1), 19-25. [PMID]: 17132650.
drukuj
