Wstęp
Pooperacyjne powikłania pulmonologiczne są główną przyczyną zwiększenia chorobowości i umieralności po operacjach pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG). Pomimo postępu ,jaki dokonał się w opiece pooperacyjnej, liczba powikłań pozostaje nadal wysoka, co może wynikać z faktu kwalifikowania do zabiegów coraz starszych chorych, często ze współistniejącymi chorobami. Korzystny efekt treningu fizycznego, obejmującego zwłaszcza mięśnie wydechowe, wykazano u młodszych chorych bez obciążeń, natomiast nie opublikowano, jak dotąd, badań w analogicznej grupie chorych wysokiego ryzyka.
Cel badania
Celem pracy była ocena wdrożenia profilaktyki przedoperacyjnej polegającej na treningu fizycznym, obejmującym trening mięśni wydechowych u chorych wysokiego ryzyka pooperacyjnych powikłań pulmonologicznych.
Grupę badaną stanowiło 279 chorych kierowanych do planowego zabiegu kardiochirurgicznego (coronary artery grafting bypass, CABG). Chorzy byli oceniani w okresie 1-10 tyg. przed zabiegiem operacyjnym i klasyfikowani do grupy niskiego ryzyka 0-1 pkt lub grupy wysokiego ryzyka ≥ 2 pkt. Skala ryzyka płucnego: 1 punkt – wiek > 70. roku życia, kaszel i odkrztuszanie wydzieliny, cukrzyca, palenie tytoniu, przewlekła obturacyjna choroba płuc z FEV1 < 75% lub używanie leków pulmonologicznych, wartość BMI > 27 kg/m2; 2 pkt – wartość spirometrii FEV1 < 80% i FEV1/FVC < 70%.
Randomizacja do grupy objętej programem ćwiczeń (n = 140 chorych) lub do grupy postępowania rutynowego (n = 139 chorych). W grupie badanej uczono technik oddechowych, obejmujących ćwiczenia oddechowe i stosowano techniki forsowanego wydechu. Ćwiczenia wykonywano codziennie, co najmniej przez 2 tyg. przed zabiegiem operacyjnym. Ćwiczenia trwały 20 min dziennie (przez tydzień pod nadzorem fizykoterapeuty). Po przyjęciu do szpitala i po zabiegu operacyjnym stosowano te same procedury terapeutyczne u chorych w obu grupach. Powikłania płucne pooperacyjne kwalifikowano w skali od 0 do 4 (klasyfikacja wg Kroenke), przyjmując za znaczące klinicznie powikłania klasyfikowane od stopnia 2. (stopień 2. – kaszel i odkrztuszanie wydzieliny, skurcz oskrzeli w badaniu i niedodmę stwierdzoną w badaniu radiologicznym, gorączka > 37,5 OC, hiperkapnia; stopień 3. – płyn w jamie opłucnowej, zapalenie płuc, ponowna intubacja z wentylacją co najmniej 48 godz.; stopień 4. – niewydolność oddechowa wymagająca leczenia respiratorem po zabiegu operacyjnym co najmniej 48 godz.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: częstość powikłań pooperacyjnych pulmonologicznych, w tym zapaleń płuc.
Drugorzędowy punkt końcowy: czas leczenia szpitalnego.
Średni wiek chorych wyniósł 67 lat, mężczyźni stanowili 10078 badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 50% chorych, przebyty zawał u 33%, cukrzycę u 38%, hiperlipidemię u 26%, przewlekłą obturacyjną chorobę płuc u 20%. Palacze – 35% badanych. Średnia wartość BMI – 28,0 kg/m2.
Nie stwierdzono różnic w badaniu spirometrycznym i ocenie funkcji mięśni oddechowych. Średni czas oczekiwania na zabieg – 8,2 tyg. w grupie treningowej i 7,0 tyg. w grupie leczonej typowo. Czas trwania zabiegu chirurgicznego – 265 min. Krążenie pozaustrojowe – 82% chorych. Czas zaklemowania aorty – 92 min. Czas trwania wentylacji mechanicznej po zabiegu był dłuższy w grupie kontrolnej (5godz. vs 4 godz., p = 0,01)
Pierwszorzędowy punkt końcowy: wystąpił znacząco częściej w grupie kontrolnej(tab. 1).
|
|
grupa badana |
grupa kontrolna |
OR (95%CI) |
|
|
stopień ≥ 2. |
25 (18,0%) |
48 (35,0%) |
0,52 (0,30-0,92) |
p = 0,02 |
|
stopień 2. |
14 (10,1%) |
18 (13,1%) |
0,63 (0,41-0,95) |
p = 0,02 |
|
stopień 3. |
10 (7,2%) |
24 (17,5%) |
0,44 (0,23-0,84) |
p = 0,01 |
|
stopień 4. |
1 (0,7%) |
6 (4,4%) |
0,20 (0,02-1,64) |
p = 0,09 |
Zapalenia płuc częściej występowały w grupie kontrolnej – u 22 chorych (16,1%), w porównaniu z 9 chorymi (6,5%) w grupie badanej (OR 0,40; 95% CI 0,19-0,84; p = 0,01). W grupie leczonej rutynowo 3 chorych zmarło w przebiegu zapalenia płuc, nie wystąpiły zgony w grupie chorych objętych programem ćwiczeń.
Drugorzędowy punkt końcowy: średni czas hospitalizacji wyniósł w grupie badanej 7 dni (5-41 dni) i 8 dni (6-70 dni) w grupie kontrolnej (p = 0,02).
Wnioski
Przedoperacyjne ćwiczenia mięśni oddechowych u chorych wysokiego ryzyka wystąpienia powikłań pulmonologicznych redukują liczbę poważnych powikłań pulmonologicznych pooperacyjnych i skracają czas leczenia szpitalnego.
Hulzebos EH, Helders PJ, Favie NJ, De Bie RA, Brutel de la Riviere A, Van Meeteren NL. Preoperative intensive inspiratory muscle training to prevent postoperative pulmonary complications in high-risk patients undergoing CABG surgery: a randomized clinical trial. JAMA. 2006 Oct 18, 296(15), 1851-1857. [PMID]: 17047215.
drukuj
