Wstęp. Leczenie klopidogrelem przed planowanym zabiegiem inwazyjnym na naczyniach wieńcowych (percutaneous coronary intervention, PCI) związane jest z mniejszym ryzykiem zdarzeń okołozabiegowych. W obecnych zaleceniach, w oparciu o wypracowane zdanie ekspertów, zaleca się podawanie klopidogrelu przed wykonaniem badania angiograficznego (coronary angiography, CAG), gdyż często ad-hoc wykonuje się PCI. Brak jest jednak badań randomizowanych oceniających taki sposób postępowania.
Cel badania. Ocena stosowania klopidogrelu przed lub po CAG, w grupie chorych w fazie stabilnej dusznicy bolesnej.

Grupę badaną stanowiło 1028 chorych w wieku ≥18 lat, kierowanych do planowego badania angiograficznego z podejrzeniem lub pewnymi zmianami w naczyniach wieńcowych.

Randomizacja w dniu poprzedzającym CAG do grupy otrzymującej klopidogrel w dawce nasycającej 600 mg co najmniej 6 godzin przed wykonaniem badania (n=513 chorych) lub do grupy otrzymującej 600 mg klopidogrelu po CAG, w przypadku zakwalifikowania do wykonania PCI (n=515 chorych). Poziom CKMB i troponiny I oznaczano 8-16 godz. po PCI.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: złożony, zgon, zawał okołozabiegowy, udar lub TIA, reinterwencja w ciągu 7 dni. Do wykonaniu PCI zakwalifikowano n=155 chorych w grupie otrzymującej klopidogrel przed wykonaniem badania i u n=143 chorych w grupie która otrzymała klopidogrel po CAG.
Drugorzędowy punkt końcowy: wzrost poziomu troponiny >3 razy górnej granicy normy, przepływ TIMI po PCI i powikłania krwotoczne według zmodyfikowanych kryteriów TIMI.

Średni wiek chorych wyniósł 66 lat, mężczyźni stanowili 64% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 79% chorych, przebyty zawał u 28%, przebyte PCI/CABG u 22%, cukrzycę u 29%, hipercholesterolemia 66%, niewydolność nerek u 7%. Palacze – 25% badanych. Średnia wartość EF – 57%.
Chorzy z stabilna dusznica bolesną 86%, chorzy w stabilnej fazie ostrego zespołu wieńcowego 14%. Po wykonaniu CAG do dalszego leczenia inwazyjnego zakwalifikowano 29% chorych, 12% do CABG, a 59% do leczenia farmakologicznego.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: wystąpił z podobną częstością w grupach, u 0,8% chorych w grupie otrzymującej klopidogrel przed CAG i u 1,0% w grupie otrzymującej klopidogrel po CABG (p=0,75). Również w podgrupie chorych kierowanych do PCI punkt złożony wystąpił z podobną częstością w grupach, u 1,3% chorych w grupie leczonej klopidogrelem przed CAG i u 2,2% chorych w grupie leczonej klopidogrelem po wykonaniu CAG (p=0,43).
Krwawienia duże i małe obserwowano u 3,5% chorych w leczonej klopidogrelem przed CAG i u 1,4% chorych w grupie leczonej klopidogrelem po wykonaniu CAG (p=0,025). W podgrupie chorych kierowanych do PCI odpowiednio u 7,1% vs 0,7% chorych (p=0,006). Również w analizie wieloczynnikowej w grupie w której stosowano klopidogrel przed zabiegiem CAG liczba powikłań krwotocznych była istotnie statystycznie wyższa (OR 3,03; (95%CI 1,14-8,10; p=0,027). Innymi czynnikami zwiększającymi ryzyko krwawienia była płeć żeńska (p=0,001), stosowanie blokerów receptora GP IIb/IIIa w czasie PCI (p=0,027) i niski poziom płytek krwi (p=0,091).
Drugorzędowy punkt końcowy: wzrost poziomu troponiny > 3 razy górnej granicy normy obserwowano u 2,6% w grupie leczonej klopidogrelem przed CAG i u 3,3% chorych w grupie leczonej klopidogrelem po wykonaniu CAG (p=0,47). W podgrupie chorych kierowanych do PCI odpowiednio w grupach wzrost poziomu troponin u 8,4% vs 11,9% chorych (p=0,32).
W ciągu 7 dni po wykonaniu CAG, do zabiegu pomostowania chirurgicznego skierowano 17 chorych (7 chorych z grupy w której stosowano klopidogrel przed CAG i 10 z grupy w której planowano podawanie klopidogrelu przed PCI). W grupie tej tylko u 1 chorego obserwowano poważne krwawienie okołooperacyjne i u 2 chorych spadek hemoglobiny >50 g/l.

Wnioski. Rutynowe podawania klopidogrelu u chorych z stabilną dusznicą bolesną prze planowym badaniem angiograficznym nie jest uzasadnione. Właściwym postępowaniem w takich przypadkach jest podawanie klopidogrelu po CAG, a przed PCI.