Zabieg pomostowania wieńcowego z użyciem krążenia pozaustrojowego jest związany z zaburzeniami koagulacji, fibrynolizy i dysfunkcją płytek. Zmiany te prowadzą do wczesnych powikłań krwotocznych i wczesnych powikłań trombotycznych (tworzenie mikroskrzeplin). Przyjmuje się, że pomostowanie naczyń bez użycia krążenia pozaustrojowego jest mniej inwazyjnym zabiegiem z mniejszą ilością powikłań krwotocznych i rzadszą potrzebą przetaczania krwi. Ostatnie badania wskazują jednak, że zabiegi bez użycia krążenia pozaustrojowego również zmieniają stan hemostatyczny i wczesne powikłania trombotyczne mogą wpływać na drożność pomostu naczyniowego.

 

Cel badania
Ocena wczesnej i późnej reaktywności płytek po zabiegach pomostowania wieńcowego z użyciem (cardiopulmonary bypass, CPB) i bez użycia krążenia pozaustrojowego (off-pump coronary artery bypass, OPCAB), oraz ocena skuteczności ASA w zablokowaniu wczesnej i późnej reaktywności płytek po obu rodzajach zabiegów.

Grupę badaną stanowiło 80 chorych, kierowanych do planowego zabiegu pomostowania wieńcowego, nieleczonych ASA, heparyną, heparyna drobnocząsteczkową dłużej niż 7 dni przed zabiegiem, a klopidogrelem niedłużej niż 14 dni przed zabiegiem.

Randomizacja do grupy w której pomostowanie wieńcowe wykonywano z użyciem CPB (n = 40 chorych) lub do grupy w której wykonywano pomostowanie bez użycia CPB (n = 40 chorych). W grupie operowanej z użyciem CPB podawano UFH w dawce 300 IU/kg, celem wydłużenia ACT > 480 sek. Czas ACT kontrolowano co 30 min. i dodatkowe dawki UFH podawano w przypadku gdy ACT był < 440 sek. W grupie OPCAB podawano UFH w dawce 150 IU/kg celem wydłużenia ACT >250 sek. Po wykonaniu pomostów, odwracano działanie heparyny poprzez podanie protaminy, do uzyskania ACT <130 sek. Próbki krwi do badań pobierano na początku zabiegu, po odwróceniu działania heparyny, po 1, 2, 5 i 30 dniach. Ocenę reaktywności płytek dokonywano oceniając ekspresję P-selektyny w przepływowym cyklometrze, a agregację płytek w aggregometrze świetlnym po stymulacji kwasem arachidonowym.

Średni wiek chorych wyniósł 66 lat, mężczyźni stanowili 79% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 64% chorych, przebyty zawał u 45%, cukrzycę u 32%, hiperlipidemię u 61%, przebyty udar u 4%. Palacze – 17% badanych.

W grupie w której w czasie zabiegu użyto CPB wszczepiono średnio 2,4 pomosty, w grupie bez użycia CPB – 1,9 pomostów (p < 0,01). Średni czas trwania CPB – 49 min, czas zaklemowania aorty – 27 min. W czasie zabiegu podano 28,5 IU ´ 100 UFH w grupie z użyciem CPB i 8 IU ´ 1000 UFH w grupie OPCAB (p < 0,001). Średnia utrata krwi po zabiegu operacyjnym 870 vs 660 ml odpowiednio w grupach (p = 0,03).

 

Liczba płytek w poszczególnych okresach czasowych była porównywalna pomiędzy grupami. Ekspresja P-selektyny na błonie płytek była porównywalna przed zabiegiem operacyjnym i po 30 dniach obserwacji. Ekspresja P-selektyny na błonie płytek istotnie statystycznie wzrosła w grupie w której wykonywano pomost bez użycia CPB w 2 dniu obserwacji w poórównaniu z wartościami przed zabiegiem (p = 0,02), a 2 i 5 dnia była również istotnie statystycznie wyższa w porównaniu z grupa w której użyto CPB w czasie zabiegu operacyjnego (p = 0,004 dla 2 dnia, p = 0,005 dla 5 dnia).

Stopien agregacji płytek przed zabiegiem operacyjnym był podobny w grupach. Po zabiegu obserwowano gwałtowny spadek ilość agregowanych płytek. W grupie w której nie użyto CPB spadek był niższy i istotnie statycznie różnił się w porównaniu z grupą w której użyto CPB (p = 0,04). Drugiego dnia po operacji obserwowano wzrost liczby agregujących płytek pomimo stosowania ASA i wzrost ten był wyższy w grupie w której nie użyto CPB w czasie zabiegu. Po 5 dniach obserwacji obserwowano spadek liczby agregowanych płytek, a 30 dniach w obu grupach osiągnięto skuteczne zahamowanie płytek.

 

Reaktywność płytek jest większa we wczesnym okresie pooperacyjnym w grupie chorych operowanych bez użycia krążenia pozaustrojowego w porównaniu z grupa operowaną z użyciem krążenia pozaustrojowego. Stosowanie ASA we wczesnemu okresie pooperacyjnym jest nieskuteczne, bez względu na typ zabiegu.