Pomimo zablokowania płytek ASA, klopidogrelem i dodatkowo blokerem receptora GP IIb/IIIa u 0,5% do 2,0% chorych kierowanych do przezskórnych zabiegów inwazyjnych na naczyniach wieńcowych (percutaneous coronary intervention, PCI) stwierdzą się powikłania niedokrwienne lub zgon, a u około jednej-trzeciej wzrost stężenia markerów uszkodzenia serca świadczące o uszkodzeniu miocyta. Martwica miocytów po PCI, jaki i niepełne zablokowanie płytek przez klopidogrel wiążę się z większym ryzykiem zdarzeń niedokrwiennych i zgonów w obserwacji odległej. Blokowanie płytek przez klopidogrel jest zależne od czasu i dawki, dlatego zwraca się uwagę, że wyższe dawki klopidogrelu powinny być skuteczniejsze w prewencji zdarzeń niedokrwiennych.

 

Ocena skuteczności dwóch dawek klopidogrelu w blokowaniu płytek, w prewencji martwicy miocytów z oceną kliniczną chorych z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST.

Grupę badaną stanowiło 140 chorych z bólem niedokrwiennym w klatce piersiowej trwającym ≥ 10 min, z obniżeniem odcinka ST ≥ 0,5 mV, lub przejściowym uniesieniem ≥ 1 mV, lub odwróceniem ≥ 2 mV załamka T w dwóch sąsiadujących odprowadzeniach w badaniu EKG, z podwyższonym stężeniem troponin lub z udokumentowany rozpoznaniem dusznicy bolesnej (przebyty zawał lub rewaskularyzacja, dodatni test prowokacyjny).

 

Wszyscy chorzy na 12 godz. przed włączeniem do badania otrzymywali 300 mg klopidogrelu. Randomizacja do grupy otrzymującej koleje 300 mg klopidogrelu (razem 600 mg)(n = 124 chorych) lub do grupy placebo (tylko 300 mg klopidogrelu)(n = 132 chorych). Po wykonaniu angiografii chorzy byli kierowani do dalszego leczenia (farmakologiczne, kardiochirurgiczne lub do PCI). Do PCI w grupie otrzymującej 600 mg klopidogrelu skierowano n = 71 chorych, w grupie otrzymującej 300 mg n = 69 chorych. Próbki krwi pobierano przed angiografią i następnego dnia rano po PCI.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: liczba chorych z rozpoznaną martwicą po PCI.

Drugorzędowy punkt końcowy: klinicznie, zgon, zawał, udar, ponowna rewaskularyzacja (target vessel revascularization, TVR) i leczenie szpitalne z powodu nawrotu niedokrwienia w okresie 6 mies. w całej badanej grupie. W ocenie bezpieczeństwa duże krwawienia w ciągu miesiąca.

Średni wiek chorych wyniósł 63 lat, mężczyźni stanowili 70% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 52% chorych, przebyty zawał u 18,5%, przebyte PCI u 11,5%, przebyte CABG u 7,5%, cukrzycę u 22%, hiperlipidemię u 51%, incydenty mózgowe u 3%. Palacze – 27% badanych.

Podwyższone stężenie troponin u 82% chorych, zmiany w EKG u 42%. Choroba wielonaczyniowa u 54% chorych. Średni czas od początku dolegliwości do podania 300 mg klopidogrelu 12,5 godz., od podania klopidogrelu do randomizacji 5,2 godz., od randomizacji do angiografii – 13,2 godz., do PCI – 16,1 godz. Od pobrania krwi przed angiografią do rannego pobrani próbki krwi – 19,9 godz.

W grupie chorych u których wykonano PCI zmiana zlokalizowano w przedniej tętnicy zstępującej u 52% chorych, w tętnicy okalającej u 33% i w prawej tętnicy wieńcowej u 31%. Średnia liczba zmian 1,5, średnia liczba stentów implantowanych u jednego chorego – 1,7. Blokery receptora GP IIb/IIIa otrzymało 69% chorych.

Przed wykonaniem angiografii liczba zahamowanych płytek była istotnie statystycznie większa w grupie otrzymującej 600 mg klopidogrelu w porównaniu z grupą otrzymującą 300 mg leku. Całkowita różnica pomiędzy grupami wyniosła 7,8% po stymulacji 10 µmol/l ADP i 5,7% po stymulacji 20 µmol/l ADP.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: martwicę po PCI stwierdzono u 25 chorych w grupie otrzymującej 600 mg klopidogrelu i u 27 w grupie otrzymującej 300 mg leku. W zrost stężenia CKMB 3 razy powyżej górnej granicy normy stwierdzono u 6 vs 3 chorych odpowiednio w grupach (p = 0,31).

Drugorzędowy punkt końcowy: wystąpił u 17 vs 16 chorych odpowiednio e grupie otrzymującej 600 vs 300 mg klopidogrelu. Poszczególne składowe wystąpiły z podobną częstością w grupach. Również duże krwawienia w ciągu mies. obserwowano u podobnej liczby chorych w grupach (2 vs 3 chorych odpowiednio w grupach).

Nie wykazano związku pomiędzy stopniem agregacją płytek po zabiegu PCI a wystąpieniem martwicy, jak również pomiędzy stopniem agregacją płytek a zderzeniami klinicznymi obserwowanymi w ciągu miesiąca czy 6 miesięcy.

Nie wykazano korzyści z stosowania dawki 600 mg klopidogrelu w porównaniu z dawką 300 mg stosowaną u chorych z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST, kierowanych do wczesnego postępowania inwazyjnego u których podano blokery receptora GP IIb/IIIa w czasie PCI.