Wstęp. Szacuje się, że rocznie z przyczyn niekardiologicznych jest operowanych około 100 mln ludzi na świecie, z czego u około 1 mln stwierdza się powikłania sercowo-naczyniowe. Zabieg operacyjny związany jest z stymulacją adrenergiczną prowadzącą do przyspieszenia pracy serca, wzrostu ciśnienia tętniczego, uwolnienia wolnych kw. tłuszczowych, które to elementy zwiększają ryzyko uszkodzenia serca. BB osłabiają efekt podwyższonego poziomu katecholamin, działając prewencyjnie w powikłaniach okołooperacyjnych sercowo-naczyniowych. Metaanaliza badań klinicznych wskazuje, że BB mogą być skuteczne w prewencji zdarzeń sercowo-naczyniowych z jednoczesnym wzrostem ryzyka hipotensji i bradykardii.
Cel badania. Ocena skuteczności bursztynianu metoprololu w prewencji poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych u chorych z chorobami i ryzykiem chorób miażdżycowych kierowanych do zabiegów operacyjnych niekardiologicznych.

Grupę badaną stanowiło 8351 chorych w wieku ≥45 lat, kierowani do zabiegu chirurgicznego, pozostający w szpitalu co najmniej 24 godz. i spełniający jeden z następujących kryteriów: rozpoznana choroba wieńcowa, choroba tętnic obwodowych lub przebyty udar; leczenie szpitalne z powodu niewydolności serca w okresie ostatnich 3 lat; chorzy kierowani do dużych zabiegów naczyniowych (z wyjątkiem wytworzenia przetok tętniczo-żylnych, operacji żylaków lub endarterektomii szyjnej) lub chorzy spełniający 3 z 7 czynników ryzyka: operacja brzuszna, lub w obrębie klatki piersiowej, rozpoznana niewydolność serca, przebyte TIA, cukrzyca, stężenie kreatyniny >175 µmol/l, wiek >70 lat lub zabieg operacyjny ze wskazań pilnych lub nagłych. Do badania nie włączano chorych z HR <50 bpm, blokiem av III stopnia i astmą.

Randomizacja do grupy leczonej metoprololem (n=4648 chorych) lub do grupy placebo (n=4650 chorych). Chorzy otrzymywali 100 mg metoprololu 2-4 godz. przed zabiegiem. Jeżeli po zabiegu czynność serca była >80 bpm lub SBP >100 mm Hg chorych otrzymywał ponownie 100 mg leku po zabiegu, natomiast jeżeli nie było wskazań do podania metoprololu lek podawano po raz pierwszy 6 godz. po zabiegu. Następną dawkę podawano po 12 godz. od pierwszej dawki po zabiegu w ilość 200 mg. Leczenie kontynuowano przez 30 dni po zabiegu jeżeli były wskazania do stosowania metoprololu. W grupie chorych z przeciwwskazaniami do leczenia doustnego stosowano lek dożylnie podając 15 mg metoprololu w 25 ml soli przez 60 min.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: złożony, zgon sercowy, zawał, zresuscytowane zatrzymanie serca w ciagu 30 dni po randomizacji.
Drugorzędowy punkt końcowy: poszczególne składowe zdarzeń sercowo-naczyniowych.

Średni wiek chorych wyniósł 69 lat, w wieku >70 lat było 52% chorych. Mężczyźni stanowili 73% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 63% chorych, dusznicę bolesną u 43%, niewydolność serca u 6%, cukrzycę u 29%, przebyty udar u 15%, przebyte TIA u 10,5% chorych, chorobę naczyń obwodowych u 41%. Palacze – 19% badanych.
Trzy z siedmiu czynników ryzyka miało 19% badanych. Operacje naczyniową wykonano u 42% chorych, brzuszną u 22%, ortopedyczną u 21% i inny rodzaj zabiegu u 15%.
Metoprolol według protokołu zastosowano u 70% chorych w grupie leczonej i u 76% w grupie placebo. Leczenie przerwano u 18% vs 12% chorych, z tego z powodu hipotonii lub bradykardii u 13% vs 7% chorych odpowiednio w grupach.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: wystąpił istotnie statystycznie rzadziej w grupie leczonej metoprololem u 244 chorych (5,8%), w porównaniu do 290 chorych (6,9%) w grupie placebo (HR 0,84; 95%CI 0,70-0,99; p=0,0399). Wynik ten w głównej mierze zależał od mniejszej liczby zawałów w grupie leczonej, który stwierdzono u 3,6% vs 5,1% chorych (HR 0,70; 95%CI 0,57-0,86; p=0,0008). Natomiast zgon sercowy (1,8% vs 1,4% chorych) i zresuscytowane zatrzymanie serca (0,5% vs 0,5% chorych) wystąpiły z podobną częstością w grupach.
Drugorzędowy punkt końcowy: w grupie leczonej metoprololem zmarło więcej chorych niż w grupie placebo, 129(3,1%) vs 97(2,3%) chorych (HR 1,33; 95%CI 1,03-1,74; p=0,0317). Również w grupie leczonej metoprololem odnotowano więcej udarów u 41 chorych (1,0%) vs u 19 chorych (0,5%) w grupie placebo (HR 2,27; 95%CI 1,26-3,74; p=0,0053). Natomiast w grupie leczonej metoprololem u istotnie statystycznie mniejszej liczby chorych rozpoznano migotanie przedsionków po zabiegu operacyjnym, u 91 chorych (2,2%) w porównaniu z 120 chorymi (2,9%) w grupie placebo (HR 0,76; 95%CI 0,58-0,99; p=0,0435). Leczenie metoprololem związane było z istotna statystycznie częściej stwierdzaną w grupie leczonej metoprololem klinicznie znacząca hipotonią (15,0% vs 9,7% chorych w grupie placebo, p<0,0001) i bradykardią (6,6% vs 2,4% chorych, p<0,0001). Grupa chorych z znaczącą klinicznie hipotensją miała wyższe ryzyko zgonu i udaru.
Średni czas pobytu szpitalnego w obu grupach 8 dni. Przy opuszczaniu szpitala chorzy leczeni metoprololem mieli istotna statystycznie niższą częstość serca (71 vs 79 bpm, p<0,0001) i niższe wartości ciśnienia tętniczego (129/72 mm Hg vs 131/74 mm Hg, p<0,0001).

Wnioski. Leczenie metoprololem powinno być zalecane u chorych kierowanych do zabiegów niekardiologicznych, pomimo podwyższonego ryzka wystąpienia hipotonii i bradykardii po podaniu leku.