Pomimo stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej u chorych po zabiegach inwazyjnych na naczyniach wieńcowych (percutaneous coronary intervention, PCI), stwierdzane przypadki zakrzepicy w stencie są zdarzeniami z groźnymi konsekwencjami klinicznymi. Reaktywność płytek na klopidogrel jest zmienna i obniżona odpowiedź na leczenie wiąże się z większym ryzykiem wystąpienia zdarzeń niedokrwiennych po PCI, w tym zakrzepicy w stencie. Strategią zmniejszają ryzyko wystąpienia takich powikłań jest oznaczenie stopnia reaktywności płytek powtarzalną metodą możliwą do wykonania „przy łóżku chorego” (point-of-care). Urządzeniem spełniającym te warunki jest agregometr wieloelektrodowy (multiple electrode platelet aggregometry, MEA) służący do oznaczania reaktywności płytek po podaniu ASA, leków blokujących receptor ADP i blokerów receptora GP IIb/IIIa. Ocenę stopnia agregacji płytek na powyższe leki uzyskuje się po około 10 min.

 

Ocena reaktywności płytek po leczeniu klopidogrelem z określeniem ryzyka wystąpienia zakrzepicy w stencie jak i powikłań krwotocznych oceniając reaktywność płytek w MEA.

Grupę badaną stanowiło 1608 chorych kierowanych do PCI w przebiegu stabilnej dusznicy bolesnej jak i chorzy z ostrym zespołem wieńcowym.

Wszyscy chorzy, również ci którzy stosowali klopidogrel przewlekle, otrzymywali go w dawce nasycającej 600 mg co najmniej 2 godz. przed PCI. Po wykonaniu angiografii, bezpośrednio przed PCI wszystkim chorym podawano 500 mg ASA dożylnie. Z leków antykoagulacyjnych stosowano UFH w dawce 140 U/kg lub biwalirudynę w bolusie 0,75 mg/kg, a następnie wlew z szybkością 1,75 mg/kg/godz. w czasie zabiegu. Część chorych otrzymała abciksimab w bolusie 0,25 mg/kg i wlew 0,125 mg/kg/min przez 12 godz. ze zredukowaną dawką heparyny. Po zabiegu klopidogrel stosowano w dawce 150 mg przez 3 dni, a następnie 75 mg dziennie oraz ASA 100 mg dwa razy dziennie. Krew do oznaczeń pobierano przed wykonaniem angiografii, 2 min przed podaniem ASA. W pomiarze MEA wynik określa się jako pole powierzchni pod krzywą. Jako wynik nieprawidłowy przyjęto wartość powyżej ostatniego kwintyla (20%) w rozkładzie zmiennych uzyskanych dla całej grupy. Chorzy z takimi wartościami zostali określeni jako słabo odpowiadający na leczenie (n = 323 chorych), pozostali jako prawidłowo odpowiadający na leczenie (n = 1285 chorych).

Pierwszorzędowy punkt końcowy: zakrzepica pewna w stencie zgodnie z definicją ACR (Academic Research Consorcium) w okresie 30 dni obserwacji

Drugorzędowy punkt końcowy: zgony, punkt złożony zgony, zakrzepica w stencie i duże krwawienia według TIMI oraz zakrzepica pewna i prawdopodobna, zawał, ponowna rewaskularyzacja, udar niedokrwienny i małe krwawienia według TIMI.

Średni wiek chorych wyniósł 67 lat, mężczyźni stanowili 77% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 92% chorych, przebyty zawał u 32%, przebyte CABG u 14%, cukrzycę u 29%, hiperlipidemię u 70%. Palacze – 13% badanych. Średni BMI – 27,5 kg/m².

Dusznicę stabilna stwierdzono u 67% chorych, dusznicę niestabilną u 22%, zawał serca z uniesieniem odcinka ST u 2,5% i bez uniesienia odcinka ST u 8,5%. Średnia liczba zmian w naczyniach u jednego chorego -1,7, liczba implantowanych stentów na jedną zmianę – 1,2. Stenty implantowano u 97% chorych. Zmiana zlokalizowana w pniu u 6% chorych, w gałęzi przedniej zstępującej u 38%, w gałęzi okalającej u 27%, w prawej tętnicy wieńcowej u 28% i w pomostach u 2,0%. Zmiany typu B2/C u 76% chorych, całkowite zamknięcie u 7%.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: zakrzepicę w stencie rozpoznano u 10 chorych. W porównaniu z grupą chorych z prawidłową odpowiedzią na klopidogrel, chorzy z niską odpowiedzią mieli istotnie statystycznie wyższe ryzyko zakrzepicy w stencie w ciągu 30 dni obserwacji. Zakrzepicę w stencie obserwowano u 7(2,2%) vs 3(0,2%) chorych odpowiednio w grupach (OR 9,4; 95% CI 3,1-28,4; p < 0,0001).

Drugorzędowy punkt końcowy: zmarło 4(1,2%) chorych z niską odpowiedzią na klopidogrel i 5(0,4%) chorych z prawidłową odpowiedzią na lek (OR 3,2; 95% CI 0,9-11,1; p = 0,07). Punkt złożony zgon lub zakrzepica w stencie wystąpił u 10(3,1%) vs 8(0,6%) chorych (OR 5,1; 95% CI 2,2-11,6; p < 0,001). Zakrzepicę prawdopodobną obserwowano z porównywalną częstością w grupach (p = 0,13), podobnie jak zawał (p = 0,64). Natomiast ponowna rewaskularyzacja była częściej wykonana w grupie z niską odpowiedzią na leczenia, (u 7[0,5%] vs 7[2,2%] chorych; p = 0,005), jak i częściej stwierdzono udar niedokrwienny (u 2[0,2%] vs 3[0,9%] chorych; p = 0,03). Punkt złożony zakrzepica pewna i prawdopodobna, zawał, ponowna rewaskularyzacja i udar niedokrwienny istotnie statystycznie częściej wystąpił u chorych z niską odpowiedzią na klopidogrel.

Chorzy z wartościami MEA poniżej pierwszego kwintyla (20%) w rozkładzie zmiennych uzyskanych dla całej grupy zostali określeni jako chorzy z wysoką odpowiedzią na leczenie (n = 318 chorych). W grupie tej nie odnotowano większej ilości krwawień niż w grupie pozostałych chorych (4[1,3%] vs 9[0,7%] chorych; p = 0,32).

 

Niska odpowiedź na leczenie klopidogrelem określona w pomiarze MEA wiąże się z wzrostem ryzyka zakrzepicy w stencie.