Wstęp. Badania epidemiologiczne wskazują na liniową korelację pomiędzy wartościami ciśnienia skurczowego i rozkurczowego a ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych, chociaż nie wiemy poniżej jakich wartości takiej zależności nie ma. Wiadomo, że u dużego odsetka chorych z wysokimi prawidłowymi wartościami ciśnienia tętniczego w ciągu roku dochodzi do rozwoju nadciśnienia tętniczego, i w grupie tej stwierdza się podwyższone ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych. Grupa chorych z wysokimi prawidłowymi wartościami ciśnienia tętniczego nie jest grupą jednorodną. Obok chorych reagujących podwyższonymi wartościami podobnie jak w przypadku nadciśnienia „białego fartucha”, drugą grupą chorych są chorzy z „zamaskowanym” nadciśnieniem u których w badaniu nie stwierdza się nadciśnienia tętniczego, a które rozpoznaje się w wyniku 24 godz. monitorowania. Badania kliniczne wskazują, że u 35 do 80% chorych w prawidłowymi wysokimi wartościami z objawem „białego fartucha” dochodzi do rozwoju nadciśnienia tętniczego w ciągu 1-8 lat. Brak obserwacji w przepadku nadciśnienia „zamaskowanego”.
Cel badania. Ocena prewencji lub opóźnienia progresji nadciśnienia tętniczego w wyniku leczenia ramiprylem z oceną zdarzeń sercowo-naczyniowych i oceną ciśnienia tętniczego w 24 godz. monitorowaniu (ambulatory blood pressure monitoring, ABPM).

Grupę badaną stanowiło 1008 chorych w wieku ≥50 lat, uprzednio nieleczonych farmakologicznie, z wysokimi prawidłowymi wartościami ciśnienia tętniczego (SBP 130-130 mm Hg lub DBP 85-90 mm Hg).

Randomizacja do grupy leczonej ramiprylem (n=505 chorych) lub do grupy kontrolnej nie leczonej (p=503 chorych). Leczenie ramiprylem rozpoczynano od dawki 1,25 mg dziennie przez pierwsze 3 dni leczenia, dawkę zwiększano do 2,5 mg i podawano od 4 do 10 dnia leczenia, a następnie dawkę zwiększano do 5 mg dziennie. W przypadku objawów nietolerancji lekU, dawkę obniżano do poziomu ostatnio tolerowanej. Ocena kliniczna co 6 mies., pomiar ABPM po 12 i 36 mies.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: liczba chorych u których rozwinęło się nadciśnienie tętnicze definiowane jako wartość SBP i/lub DBP > 140/90 mm Hg w co najmniej 2 pomiarach w czasie 2 wizyt, lub włączenie innych leków przeciwnadciśnieniowych
Drugorzędowy punkt końcowy: liczba powikłań sercowo-naczyniowo, (zawał, noworozpoznana lub pogorszenie dusznicy bolesnej, niewydolność serca wymagająca leczenia szpitalnego), mózgowych (udar, TIA, krwawienie mózgowe) i zgonów. rozpoznanie nadciśnienia tętniczego na podstawie oceny ABPM (średnie wartości dzienne BP > 135/85 mm Hg).

Średni wiek chorych wyniósł 62 lat, mężczyźni stanowili 48% badanych. Cukrzycę stwierdzono u 13%, hiperlipidemię u 15%, niewydolność nerek u 1%, hiperurykemię u 10%. Palacze – 14% badanych. Średni BMI – 27 kg/m², średnia wartość BP w pomiarze tradycyjnym – 134,4/83,6 mm Hg. Do regularnego spożywania alkoholu przyznawało się 45% badanych.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: na zakończenie badania nadciśnienie tętnicze rozpoznano u 155 chorych (30,7%) w grupie leczonej ramiprylem i u 216 chorych (42,9%) w grupie kontrolnej (HR 0,656; 95%CI 0,53-0,81; p = 0,0001). Różnica pomiędzy grupami była widoczna po 100 dniach leczenia.
Drugorzędowy punkt końcowy: powikłania sercowo-naczyniowe stwierdzono u 33 chorych w grupie leczonej ramiprylem i u 27 chorych w grupie kontrolnej (p = 0,35). Podobnie bez różnic w liczbie zdarzeń mózgowych (11 vs 6 chorych, p = 0,85) i zgonów (7 vs 5 chorych odpowiednio w grupach, p = 0,30). W grupie chorych u których rozpoznano nadciśnienie tętnicze istotnie statystycznie częściej stwierdzono zdarzenia sercowo-naczyniowe u 48 vs 18 chorych bez rozpoznanego nadciśnienia tętniczego (p < 0,0005).
W pomiarze ABPM 200 chorych miało prawidłowe wartości, 449 chorych miało wysokie prawidłowe wartości, a 358 chorych zakwalifikowano jako chorzy z nadciśnieniem tętniczym. Ryzyko rozwoju nadciśnienia w pomiarze typowym było istotnie statystycznie wyższe w grupie z prawidłowymi wysokimi wartościami ciśnienia tętniczego w porównaniu z wartościami prawidłowymi (p = 0,0025), a w przypadku nadciśnienia zamaskowanego wyższe w porównaniu zarówno z grupą z w wartościami prawidłowymi (p = 0,0005) jak i wysokimi prawidłowymi (p = 0,0041).
W grupie z prawidłowymi wartościami ciśnienia tętniczego w pomiarze ABPM w grupie leczonej ramiprylem u mniejszej liczby chorych stwierdzono nadciśnienie niż w grupie kontrolnej po 3 latach leczenia (19,8% vs 26,3% chorych, p = 0,24). Natomiast w grupie z wysokimi prawidłowymi wartościami ciśnienia tętniczego (27,1% vs 45,2%, p = 0,0004) i nadciśnieniem (39,4% vs 51,9% chorych, p = 0,02) istotnie statystycznie częściej stwierdzono nadciśnienie tętnicze.
Objawy uboczne wystąpiły z podobną częstością w grupach. Główna różnica dotyczyła liczby chorych z kaszlem, który wystąpił u 4,8% chorych w grupie leczonej ramiprylem i u 0,2% chorych w grupie kontrolnej.

Wnioski. Leczenie ramiprylem chorych z wysokimi prawidłowymi wartościami ciśnienia tętniczego wiąże się z zmniejszeniem liczby chorych u których dochodzi do rozwoju nadciśnienia tętniczego.