Wstęp. Różne klasy leków stosowane w leczeniu cukrzycy powodują poprawę poziomu glikemii, ale trudno wykazać aby miały wpływ na zmniejszenie progresji zmian miażdżycowych. Pochodne sulfonylomocznika powodują zwiększenie wydzielania insuliny, były najczęściej stosowanymi lekami przeciwcukrzycowymi w ostatnich latach. Nowa grupa leków tiazolidinediony (thiazolidinedione, TZD) działają poprzez zmniejszenie insulinooporności tkanek obwodowych. Mechanizm działania tych dwóch grup lekowych ma również odmienny wpływ na zaburzenia metaboliczne i efekty fizjologiczne. Pochodne sulfonylomocznika są metabolicznie obojętne i nie wpływają na wyniki naczyniowo-sercowe. Pioglitazon jeden z dwóch dostępnych leków z grupy TZD, obok działania redukującego poziom markerów zapalnych, powoduje wzrost poziomu HDL i spadek TG.
Cel badania. Ocena dwóch strategii leczenia cukrzycy, glimepridem zwiększającym wydzielanie insuliny lub pioglitazonem zmieniającym wrażliwość na insulinę, z oceną zmian miażdżycowych w naczyniach wieńcowych.

Grupę badaną stanowiło 543 chorych w wieku pomiędzy 35 a 85 lat, z cukrzycą typu 2 i poziomem hemoglobiny glikolizowanej pomiędzy 6,0 a 9,0% w przypadku stosowania leków przeciwcukrzycowych lub pomiędzy 6,0 a 10,0% u chorych nie leczonych. Chorzy ze zmianami w naczyniach wieńcowych, angiograficznie ze zwężeniem mniejszy niż 50% i długością zmiany ≥40 mm.

Randomizacja do grupy leczonej glimepirydem (n=273 chorych) lub do grupy leczonej pioglitazonem (n=270 chorych). W grupie chorych nie leczonych przed włączeniem do badania lub otrzymujących 2 mg na dobę glimepirydu stosowano 1 mg glimepirydu lub 15 mg pioglitazonu, w grupie chorych stosującej przed włączeniem do badania większe dawki glimepirydu lub metformin w monoterapii podawano 2 mg glimepirydu lub 30 mg pioglitazonu. Jeżeli w czasie kontrolnych wizyt poziom glukozy był >140 mg/dl dawki leków zwiększano (glimepiryd do 2 lub 4 mg, pioglitazon do 30 lub 45 mg dziennie). Utrzymywanie się podwyższonych poziomów glikemii po 16 tyg. było wskazaniem do dodatkowego leczenia metforminą lub insuliną, lub oba lekami. Docelowa wartość HbA_1C <7,0%. W przypadku objawów hipoglikemii dawki leków redukowano. U wszystkich chorych oceniano zmiany miażdżycowe w naczyniach wieńcowych metodą ultrasonografii wewnątrznaczyniowej (intravascular ultrasound, IVUS) wyjściowo i po 18 mies.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: zmiana procentowa objętość blaszki (percent atheroma volume, PAV) obliczana jako różnica pomiędzy polem powierzchni ograniczonej sprężystą błona zewnętrzną (external elastic membrane, EEM), a polem powierzchni światła naczynia / pole powierzchni EEM x 100.
Drugorzędowy punkt końcowy: maksymalna grubość blaszki miażdżycowej

Średni wiek chorych wyniósł 60 lat, mężczyźni stanowili 67% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 92% chorych w grupie leczonej glimepirydem i u 83% w grupie otrzymującej pioglitazon (p=0,002), przebyty zawał u 28%. Palacze – 19,5% badanych w grupie leczonej glimepirydem i 11,5% w grupie otrzymującej pioglitazon (p=0,01),. Średni BMI – 32 kg/m². Średni czas trwania choroby wieńcowej – 8,5 lat, cukrzycy – 70 mies.
Średnia dawka glimepirydu zastosowana w czasie badania wyniosła 2,9 mg i 37,4 mg pioglitazonu.
Średnie obniżenie poziomu HbA1C było istotnie statystycznie niższe w grupie leczonej glimepirydem i wyniosło -0,36% vs -0,55% w grupie leczonej pioglitazonem na zakończenie badania (p=0,03). Również obniżenie poziomu glukozy na czczo (0,41 vs -8,5 mg/dl, p=0,003) jak i poziomu insuliny (1,33 vs -5,0 µU/ml, p<0,001) było istotnie statystycznie wyższe w grupie leczonej pioglitazonem. Poziom HDL uległ wzrostowi o 0,9 mg/dl w grupie leczonej glimepirydem i o 5,7 mg/dl w grupie leczonej pioglitazonem (p<0,001). Natomiast poziom TG (3,3 vs -16,3 mg/dl, p<0,001) i CRP (-0,4 vs -1,0, p<0,001) uległ istotnemu statystycznie obniżeniu. Ciśnienie tętnicze uległo wzrostowi w obu grupach, ale w mniejszym stopniu w grupie leczonej pioglitazonem (SBP 2,3 vs 0,1 mm Hg, p=0,03, DBP 0,9 vs -0,9 mm Hg, p=0,003). Natomiast w grupie leczonej pioglitazonem obserwowano wzrost masy ciała o 3,6 kg w porównaniu do 1,6 kg w grupie leczonej glimepirydem (p<0,001).
Pierwszorzędowy punkt końcowy: zmiana PAV wyniosła 0,73% (95%CI;0,33% do 1,12%, p<0,001 w porównaniu z wartością wyjściową) w grupie otrzymującej glimepiryd i -0,16% (95%CI; -0,57% do 0,25%, p=0,44 w porównaniu z wartością wyjściową) w leczonej pioglitazonem, uzyskując różnicę istotną statystycznie pomiędzy grupami (p=0,002).
Drugorzędowy punkt końcowy: maksymalna grubość blaszki miażdżycowej wzrosła o 0,011 mm w grupie leczonej glimepirydem (p=0,054 w porównaniu do wartości wyjściowej) a uległa obniżeniu w grupie leczonej pioglitazonem o -0,011 mm (p=0,06 w porównaniu do wartości wyjściowej), z różnicą istotną statystycznie pomiędzy grupami (p=0,006).
Liczba chorych u których stwierdzono poważne zdarzenia sercowo-naczyniowe (zgon sercowy, zawał, udar) była porównywalna w grupach, u 6 chorych w grupie leczonej glimepirydem i u 5 chorych w grupie leczonej pioglitazonem (p=0,78). W grupie leczonej glimepirydem częściej obserwowano hipoglikemię u 37,0% chorych w porównaniu do 15,2% chorych w grupie leczonej pioglitazonem (p<0,001). Objawy dusznicy bolesnej obserwowano u 12,1% vs 7,0% chorych (p=0,05), obrzęki obwodowe u 11,0% vs 17,8% chorych (p=0,02), nadciśnienie tętnicze u 8,8% vs 4,8% chorych odpowiednio w grupach(p=0,07), złamania kości tylko u 3,0% chorych stosujących pioglitazon (p=0,004).

Wnioski. U chorych z cukrzycą typu 2 i chorobą wieńcową , leczenie pioglitazonem wiąże się z istotną statystycznie obniżoną progresją miażdżycy w naczyniach wieńcowych w porównaniu do leczenia glimepirydem.