Przezskórne zabiegi inwazyjne (percutaneous coronary intervention, PCI) na naczyniach wieńcowych po przebytym leczeniu fibrynolitycznym we wcześniejszych badaniach wiązały się z wyższym ryzykiem wystąpienia powikłań po leczeniu. Zastosowanie nowych leków wspomagających leczenie zawału i postęp technologiczny urządzeń do zabiegów przezskórnych spowodował, że postępowanie inwazyjne po leczeniu fibrynolitycznym powoduje redukcję ryzyka. Leczenie antytrombinowe wspomagające leczenie fibrynolityczne z wykonaniem PCI po leczeniu fibrynolitycznym wymaga ponownej oceny.

 

Cel badania
Ocena skuteczności enoksaparyny w porównaniu z UFH jako terapii wspomagającej fibrynolizę u chorych kierowanych do PCI.

Grupę badaną stanowiło 4676 chorych w wieku > 18. roku życia z bólem dławicowym trwającym > 20 min w okresie do 6 godz. przed randomizacją, z widocznym w EKG uniesieniem odcinka ST w 2 sąsiadujących odprowadzeniach (o co najmniej 0,1 mV w odprowadzeniach kończynowych i o co najmniej o 0,2 mV w odprowadzeniach przedsercowych) lub ze świeżo rozpoznanym blokiem lewej odnogi pęczka Hisa (left bundle branch block, LBBB), zakwalifikowanych do leczenia fibrynolitycznego.

Randomizacja chorych w stosunku 1 : 1 do grupy leczonej enoksaparyną lub do grupy, w której podawano UFH. Wszyscy chorzy otrzymywali 150 lub 325 mg ASA doustnie lub 500 mg dożylnie, następnie zalecano 75–325 mg ASA dziennie doustnie przez co najmniej 30 dni. Klopidogrel był zalecany w przypadku oporności na ASA. Chorzy w wieku do 75. roku życia otrzymywali 30 mg enoksaparyny dożylnie oraz 1 mg/kg m.c. podskórnie co 12 godz. U chorych > 75. roku życia nie stosowano dawki dożylnej, a dawkę podskórną redukowano do 0,75 mg/kg m.c. Leczenie prowadzono w trakcie całego okresu hospitalizacji – maksymalnie przez 8 dni. UHF podawano w dawce nasycającej 60 U/kg m.c. (maksymalnie 4000 U) i po 15 min rozpoczynano wlew 12 U/kg m.c. (maksymalnie 1000 U/godz.). Leczenie prowadzono przez co najmniej 48 godz. Monitorowano ACT, wydłużając jego wartość 1,5–2 razy. Podanie leków antytrombionowych zalecano po 15–30 min od rozpoczęcia podawania leku fibrynolitycznego. W przypadku utrzymywania się objawów niedokrwiennych po leczeniu fibrynolitycznym chorych kwalifikowano do PCI. W grupie otrzymującej enoksaparynę do PCI skierowano 2272 chorych, a w grupie otrzymującej UFH 2404 chorych.

Pierwszorzędowy złożony punkt końcowy: zgon, zawał w obserwacji 30-dniowej.

Drugorzędowy złożony punkt końcowy: zgon, zawał, lub duże krwawienie.

Grupa chorych kierowanych do zabiegu PCI różniła się demograficznie i klinicznie w porównaniu z pozostałymi chorymi. Średni wiek chorych wynosił 57 lat w grupie kierowanej do PCI i 60 lat w grupie pozostałych chorych (p < 0,001), mężczyźni stanowili 82,5 vs 74,5% badanych odpowiednio w grupach (p < 0,001). Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 37 vs 46% chorych (p < 0,001), dusznicę bolesną u 21 vs 30% chorych (p < 0,001), przebyty zawał u 11 vs 14% chorych (p < 0,001), przebyte PCI u 6 vs 2% chorych (p < 0,001), cukrzycę u 16,5 vs 14,5% chorych (p < 0,001), hiperlipidemię u 23 vs 16% chorych (p < 0,001) odpowiednio w grupie kierowanej do PCI w porównaniu z pozostałą grupą chorych. Palacze – 51 vs 46,5% badanych (p < 0,001). Średni BMI – 30 kg/m², BP – 133/79 mm Hg.

Zawał ściany przedniej stwierdzono u 40,5% chorych w grupie kierowanej PCI i u 45% grupie pozostałych chorych (p < 0,001). Wskaźnik ryzyka TIMI > 3 występował u 27 vs 38% chorych (p < 0,001), do ≥ 2 klasy Killipa zaliczono 8,5 vs 12% chorych (p < 0,001) odpowiednio w grupach. Klopidogrel otrzymało w czasie leczenia szpitalnego 68 vs 15,5% chorych odpowiednio w grupach (p < 0,001).

Grupa otrzymująca enoksaparynę nie różniła się od grupy przyjmującej UFH.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: chorych w grupie otrzymującej UFH istotnie statystycznie częściej kierowano do PCI – 24,2 vs 22,8% osób w grupie, w której podawano enoksaparynę (p = 0,027).

Drugorzędowy złożony punkt końcowy: duże krwawienia TIMI wystąpiły z podobną częstością w grupach, u 1,6% chorych w grupie leczonej UFH i u 1,4% w grupie leczonej enoksaparyną (RR 0,87; 95% CI 0,55–1,39; p = 0,56), małe krwawienia TIMI u 2,4 vs 3,3% chorych odpowiednio w grupach (RR 1,34; 95% CI 0,95–1,88; p = 0,09). Krwawienia domózgowe zanotowano u 0,4 vs 0,2% chorych (RR 0,42; 95% CI 0,13–1,35; p = 0,18). Łącznie zgon, zawał i duże krwawienia obserwowano istotnie statystycznie częściej w grupie chorych leczonych UFH – u 14,8% chorych – w porównaniu z 11,5% w grupie leczonej enoksaparyną (RR 0,78; 95% CI 0,67–0,90; p < 0,001).

 

 

Leczenie enoksaparyną wiąże się z istotną statystycznie redukcją zgonów i ponownych zawałów w obserwacji 30-dniowej w porównaniu z leczeniem UFH, nie stwierdzono różnic w liczbie poważnych krwawień u chorych z zawałem serca leczonych fibrynolitycznie i kierowanych do PCI. Strategia polegająca na leczeniu enoksaparyną jako terapia wspomagająca leczenie fibrynolityczne u chorych z zawałem serca, następnie kierowanych do PCI, jest korzystną metodą postępowania.