Stenoza aortalna jest pozornie łagodnym schorzeniem, przez długi okres czasu przebiegającym bezobjawowo. Gwałtowane pogorszenie następuje wraz z pojawieniem się objawów chorobowych, z bardzo wysokim ryzykiem zgonu u chorych nieleczonych. Leczenie operacyjne obciążone niskim ryzykiem zgonu, zmniejsza objawy chorobowe i poprawia przeżywalność chorych. Jednak co najmniej 30% chorych z ciężką stenoza aortalną nie jest kwalifikowanych do leczenia operacyjnego z powodu podeszłego wieku, dysfunkcji lewej komory lub współistniejących chorób. Alternatywnym sposobem leczenia u tych chorych może być wszczepienie sztucznej zastawki aortalnej metodą przezskórną (transcatheter aortic valve implantation, TAVI). Wyniki leczenia TAVI w większości oparte są na obserwacjach pochodzących z rejestrów, a badania kliniczne wskazują na 25% redukcję liczby zgonów u chorych po TAVI.

 

Ocena TAVI w porównaniu z postępowaniem typowym u chorych wysokiego ryzyka, z ciężką stenoza aortalną.

Grupę badaną stanowiło 358 chorych, z ciężką stenoza aortalną (pole powierzchni zastawki aortalnej <0,8 cm², średni gradient przezzastawkowy >40 mmHg, z szczytowym przepływem >4,0 m/s). Do badania nie włączano chorych z zastawka dwupłatkową, bez zwapnień na zastawce, z ostrym zawałem serca, z choroba wieńcową wymagająca rewaskularyzacji, z EF <20%, z wymiarem pierścienia aortalnego mniejszym niż 18 mm i większym niż 25mm, z towarzysząca ciężka niedomykalnością mitralna i aortalną, po przebytych incydentach mózgowych w okresie ostatnich 6 miesięcy, z ciężka niewydolnością nerek.

Randomizacja do grupy TAVI (n=179) lub do grupy leczonej typowo (n=179). Chorzy byli kwalifikowani do dwóch grup; do grupy chorych którzy kwalifikowali się do leczenia operacyjnego z wskaźnikiem ryzyka STS (Society of Thoracic Surgeons) ≥10% lub z współistniejącymi schorzeniami i ryzykiem zgonu ≥15% w ciągu 30 dni po zabiegu operacyjnym, lub do grupy chorych zdyskwalifikowanych z leczenia chirurgicznego z powodu ≥50% ryzyka zgonu w ciągu 30 dni po zabiegu operacyjnym lub ciężkich powikłań pozabiegowych. W obecnej pracy analizowano wyniki uzyskane w drugiej grupy chorych. U chorych implantowano zastawkę Edwards SAPIEN, zbudowaną z trzech płatków wytworzonych z osierdzia bydlęcego osadzonych na pierścieniu stalowym, rozprężanej balonem. Zastawkę osadzano na natywnej zastawce aortalnej. W czasie zabiegu stosowano heparynę, a podwójną terapię przeciwpłytkową przez okres 6 miesięcy po zabiegu

Pierwszorzędowy punkt końcowy: zgony w ciągu roku, oraz punkt złożony zgon z każdej przyczyny i leczenie szpitalne z powodu powikłań zależnych od zastawki aortlanej lub związanych z przebytymi zabiegami.

Drugorzędowy punkt końcowy: zgony sercowo-naczyniowe, zmiany w klasie wydolności NYHA, ponowne leczenie szpitalne z powodu powikłań zależnych od zastawki aortlanej lub związanych z przebytymi zabiegami.

Średni wiek chorych wynosił 83 lata, 46% badanych stanowili mężczyźni. Dusznicę bolesną stwierdzono u 71%, przebyty zawał u 22,5%, przebyta PCI u 28%, przebyte CABG u 41,5%, migotanie przedsionków u 41%, incydenty mózgowe u 27,5%, chorobę naczyń obwodowych u 28%, przewlekła obturacyjna choroba płuc u 47%, w tym wymagająca tlenoterapii u 23,5%. Średnia wartość wskaźnika STS wynosiła 12 punktów, logistic EuroSCORE – 28 punktów.

W II klasie NYHA było 7,5% chorych, w III-IV – 92,5%. Zabieg walwulotomii balonowej przebyło 20% chorych. W badaniu echokardiograficznym średnia powierzchnia zastawki wynosiła 0,6 cm2, średni gradient przezzastawkowy – 44 mmHg, EF -52%, współistniejąca umiarkowana lub ciężka niedomykalność mitralna u 23% chorych.

W grupie chorych zakwalifikowanych do TAVI u 6 chorych nie implantowano zastawki. Średni czas od randomizacji do zabiegu wynosił 6 dni. W grupie chorych nie kwalifikującej się do zabiegu operacyjnego u 63,7% chorych wykonano walwulotomię balonowa w ciągu 30 dni od randomizacji, a u 20,1% chorych w okresie dłuższym niż 30 dni po randomizacji. Pomimo że w grupie tej chorzy byli zdyskwalifikowani z zabiegu operacyjnego, to zabieg taki wykonano u 9,5% chorych, a TAVI u 2,2% chorych.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: po roku zmarło 55 chorych (30,7%) w grupie TAVI i 89 chorych (49,7%) w grupie leczonej typowo (HR 0,55; 95% CI 0,40-0,74; p<0,001). Zmarło lub było ponownie leczonych szpitalnie 76 chorych (42,5%) w grupie TAVI i 126 chorych (70,4%) w grupie leczonej typowo (HR 0,46; 95% CI 0,35-0,59; p<0,001). Wszystkie podgrupy badania odniosły korzyść z implantacji zastawki drogą przezskórną.

Drugorzędowy punkt końcowy: zmarło z przyczyn sercowo-naczyniowych 19,6% v. 41,9% chorych odpowiednio w grupie TAVI v. leczonej typowo (p<0,001), a leczenie szpitalne przebyło 22,3% v. 44,1% chorych (p<0,001). Udar lub TIA obserwowano u 10,6% chorych w grupie TAVI i u 4,5% chorych w grupie leczonej typowo (p=0,04). Również powikłania naczyniowe częściej stwierdzono w grupie TAVI u 32,4% chorych, w porównaniu z 7,3% chorych w grupie leczonej typowo (p<0,001). Ponowną walwulotomię balonową wykonano u 1 chorego v. u 66 chorych (p<0,001), a sztuczną zastawkę implantowano u 2 v. 17 chorych (p<0,001) odpowiednio w grupach.

Po roku w I-II klasie NYHA było 74,8% chorych w grupie TAVI i 42,0% chorych w grupie leczonej typowo (p<0,001). W 6 minutowym teście chodu obserwowano wyraźna poprawę w grupie TAVI (p=0,002), bez zmian w grupie leczonej typowo (p=0,67). Echokardiograficznie w grupie TAVI pole powierzchni zastawki aortalnej wzrosło z 0,6 cm² do 1,5 cm² (p<0,001) 30 dni po zabiegu, a średni gradient przez zastawkowy spadł z 44,5 do 11,1 mmHg (p<0,001).

 

W grupie chorych z ciężką stenozą aortalną, zdyskwalifikowanych do leczenia operacyjnego, przezskórna implantacja sztucznej zastawki w porównaniu z postępowaniem typowym, głównie walwuotomią balonową, istotnie zmniejsza ryzyko zgonu i ponownych hospitalizacji ze zmniejszeniem objawów chorobowych, chociaż obserwuje się zwiększone ryzyko poważnych udarów i powikłań naczyniowych.