Dysfunkcja lewej komory spowodowana chorobą wieńcową wiąże się zarówno z wysoką chorobowością i śmiertelnością, jak i wysokimi kosztami leczenia. Rewaskularyzacja naczyń wieńcowych u chorych z niewydolnością serca poprawia wyniki leczenia, ale wiąże się z powikłaniami okołozabiegowymi. Metody pozwalające ocenić żywotność mięśnia sercowego mogą być pomocne w kwalifikowaniu chorych do zabiegów rewaskularyzacji.

Celem pracy było porównanie dwóch strategii postępowania u chorych z ciężką dysfunkcją lewej komory, z wykorzystaniem [¹⁸F]-fluorodeoksyglukozy ([¹⁸F]-fluorodeoxyglukose, FDG) w pozytronowej tomografii emisyjnej (positron emission tomography, PET) w przypadku kwalifikowania chorych do zabiegów rewaskularyzacji.

Grupę badaną stanowiło 430 chorych w wieku ≥ 18 lat, z udokumentowaną EF ≤ 35% w badaniu radioizotopowym lub echokardiograficznym, z wysokim prawdopodobieństwem choroby wieńcowej ustalonym na podstawie: badania angiograficznego, przebytej rewaskularyzacji, przebytego zawału serca (≥ 4 tyg.) lub dodatniego testu obciążeniowego. Do badania nie włączano chorych niekwalifikujących się do zabiegów rewaskularyzacji, z ciężkimi wadami zastawkowymi wymagającymi leczenia chirurgicznego i ciężkimi chorobami narządowymi.

Randomizacja chorych do grupy, w której chorych oceniano na podstawie wyników uzyskanych w FDG PET (n = 218), lub do grupy, w której chorych oceniano klinicznie (n = 212). W grupie ocenianej za pomocą badania FDG PET w przypadku żywotnego mięśnia sercowego chorych kierowano do rewaskularyzacji, a w przypadku stwierdzenia blizny chorych kierowano do leczenia farmakologicznego, a także do transplantacji. Podobnie postępowano w przypadku oceny klinicznej.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: złożony, zgon sercowy, zawał lub leczenie szpitalne z powodu niestabilnej dusznicy, lub niewydolności serca w okresie roku.

Drugorzędowy punkt końcowy: zgon sercowy.

Średni wiek chorych wynosił 63 lata, mężczyźni stanowili 84% badanych. Dusznicę bolesną stwierdzono u 46%, przebyty zawał u 80%, przebyte CABG u 19%, niewydolność serca u 82%, cukrzycę u 39%. Średnia wartość EF – 26,5%. Badanie angiograficzne przeprowadzono w ciągu 6 ostatnich mies. u 52% chorych.

W grupie kierowanej do PET na podstawie obrazu klinicznego 104 chorych (47,7%) skierowano do rewaskularyzacji, w tym do 71 (68%) do rewaskularyzacji chirurgicznej (coronary artery bypass grafting, CABG). W grupie kontrolnej do rewaskularyzacji zakwalifikowano 74 chorych (34,9%, p = 0,007 w porównaniu z PET), w tym 55 chorych (74%, p = NS) do CABG. Na podstawie badania angiograficznego rozpoznano chorobę dwunaczyniową lub trzynaczyniową, lub zwężenie pnia (> 50%) u 148/168 chorych w grupie PET i u 120/135 chorych w grupie kontrolnej (p = NS). Po roku dane uzyskano od 209 chorych z każdej z grup.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: wystąpił u 30% chorych w grupie, w której wykonano PET, i u 36% chorych w grupie kontrolnej (RR 0,82; 95% CI 0,59–1,14; p = 0,16). Ryzyko

wystąpienia punktu pierwotnego było porównywalne w grupach (HR 0,78; 95% CI 0,58–1,10; p = 0,15). W grupie chorych z EF ≤ 35%, z istotnymi zwężeniami w naczyniach wieńcowych ryzyko wystąpienia punktu pierwotnego również było porównywalne w grupach (HR 0,77; 95% CI 0,55–1,09; p = 0,14).

Drugorzędowy punkt końcowy: w ciągu roku zmarło 19 chorych w grupie z wykonanym PET i 26 w grupie kontrolnej. Ryzyko zgonu było porównywalne w grupach (HR 0,72; 95% CI 0,40–1,30; p = 0,25). W podgrupie chorych kierowanych do rewaskularyzacji na podstawie badania FDG PET, bez uprzednio wykonanej angiografii, zmarło 7/99 (7,1%) chorych, a w grupie kontrolnej 17/102 (16,7%) chorych (RR 0,42; 95% CI 0,18–0,98; p = 0,036). Ryzyko zgonu również było istotnie statystycznie wyższe w grupie kontrolnej (HR 0,4; 95% CI 0,17–0,96; p = 0,035). W podgrupach chorych, u których wykonywano ostatnio angiografię, nie zanotowano różnic pomiędzy grupami (RR 1,29; 95% CI 0,57–2,95; p = 0,69).

Podgrupa chorych, u których nie przeprowadzono w ciągu ostatnich 6 mies. angiografii, była starsza (61,5 vs 63,5 roku), z niższą EF (27,5 vs 25,5%; p < 0,01), z częściej przebytym zawałem (77 vs 84% chorych), CABG (5 vs 33,5% chorych, p < 0,0001) i większym stężeniem kreatyniny (104 vs 112 µmol/l, p < 0,01).

 

U chorych z dysfunkcją lewej komory i wysokim prawdopodobieństwem wystąpienia choroby wieńcowej leczenie wdrożone na podstawie oceny przeprowadzonej za pomocą FDG PET nie zmniejsza ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych w porównaniu z postępowaniem typowym. W grupie chorych ocenionych przy użyciu FDG PET, w której wykonano rewaskularyzację, obserwowano mniej niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych, a w grupie bez uprzednio wykonanej angiografii istotnie statystycznie mniej zgonów sercowych.