Złe rokowanie w grupie chorych ze zmianą w pniu lewej tętnicy wieńcowej, leczonych farmakologicznie, powoduje, że obowiązującym postępowaniem jest leczenie chirurgiczne (coronary artery bypass grafting, CABG). Jednak coraz częściej zmiany w pniu lewej tętnicy wieńcowej leczy się metodami inwazyjnymi (percutaneous coronary intervention, PCI). Chociaż bezpieczeństwo i skuteczność takiego postępowania potwierdzają badania kliniczne i rejestry, to brak jest badań z randomizacją porównujących metody inwazyjne z innymi strategiami postępowania.

Porównanie wyników leczenia chorych ze zmianą w pniu lewej tętnicy wieńcowej, którym implantowano stent pokryty paklitakselem (paclitaxel eluting stent, PES), z wynikami chorych, którym wszczepiono stent metalowy (bare metal stent, BMS).

Grupę badaną stanowiło 103 chorych z objawowym zwężeniem pnia głównego lewej tętnicy wieńcowej, z uwidocznionym w badaniu angiograficznym zwężeniem > 50%. Wszystkich chorych zakwalifikowano do CABG.

Randomizacja chorych do grupy, w której implantowano stent metalowy (n = 50), lub do grupy, w której wszczepiano PES (n = 53). U wszystkich chorych przeprowadzono ocenę zmiany za pomocą ultrasonografii wewnątrznaczyniowej (intravascular ultrasound, IVUS), a zmianę poszerzano balonem tnącym. Wszyscy chorzy otrzymywali 100 mg ASA dziennie i klopidogrel w dawce nasycającej 300 mg, a po zabiegu 75 mg dziennie przez 6 mies. W czasie zabiegu podawano 10 000 U UFH w bolusie lub heparynę drobnocząsteczkową w dawce zależności od masy ciała. Antagonistów receptora GP IIb/IIIa stosowano w zależności od decyzji operatora. Kontrolne badanie kliniczne, angiograficzne i IVUS przeprowadzono po 6 mies. lub wcześniej, w zależności od sytuacji klinicznej.

Średni wiek chorych wynosił 62 lata, mężczyźni stanowili 83% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 54% chorych, przebyty zawał u 49%, przebyte PCI u 39%, przebyte CABG u 6%, cukrzycę u 11%, hiperlipidemię u 75%. Palacze – 24% badanych. Średnia wartość EF – 55%.

Z powodu dusznicy stabilnej do PCI skierowano 81% chorych, z powodu ostrego zespołu wieńcowego 19%. Zmiana umiejscowiona w ujściu pnia występowała u 9% chorych, w pniu u 16% i w rozwidleniu u 75%. Średnio na zabezpieczenie zmiany użyto jednego stentu, o średniej długości 14 mm w przypadku BMS i 21 mm w przypadku PES (p < 0,001).

Po 6 mies. u wszystkich chorych wykonano badanie angiograficzne, uwidaczniające restenozę (≥ 50% wymiaru naczynia) u 11 chorych (22%) w grupie z implantowanym BMS i u 3 chorych (6%) w grupie z wszczepionym PES (p = 0,021). Nie stwierdzono różnic w zależności od umiejscowienia zmiany. Minimalny wymiar światła wynosił 2,52 ± 0,67 mm w grupie z implantowanym BMS i 2,74 ± 0,45 mm w grupie z implantowanym PES (p = 0,086).

Badanie IVUS wykonano u 90 chorych. Objętość neointimy była istotnie statystycznie

większa w grupie z implantowanym BMS 26 ± 21,8 mm³ w porównaniu z 17,2 ± 17,1 mm³ w grupie z implantowanym PES (p = 0,014). Późna utrata światła, jak również powierzchni, była istotnie statystycznie większa w grupie z implantowanym BMS w porównaniu z grupą, w której implantowano PES (p < 0,001).

W czasie pobytu szpitalnego zawał rozpoznano u 6 chorych w grupie z implantowanym BMS i u 4 chorych w grupie z wszczepionym PES (p = 0,52). Po 6 mies. poważne niepożądane zdarzenia sercowe (major adverse cardiac events, MACE) wystąpiły u 15 chorych (30%) w grupie z implantowanym BMS i u 7 (13%) w grupie z wszczepionym PES (p = 0,054). Główna różnica dotyczyła ponownych rewaskularyzacji (target lesion vascularization, TLR), które wykonano u 8 vs u 1 chorego odpowiednio w grupach (p = 0,014).

 

 

Zabieg inwazyjny na pniu lewej tętnicy wieńcowej z implantacją stentu jest zabiegiem bezpiecznym, wykonywanym przez doświadczonego operatora. Wszczepienie PES jest związane z lepszymi wynikami klinicznymi w porównaniu z implantacją BMS.