Wstęp
Zastosowanie stentów pokrytych lekiem antyproliferacyjnym (drug eluting stent, DES) zredukowało ryzyko restenozy po zabiegach przezskórnej rewaskularyzacji. Rapamycyna (sirolimus) jest lekiem immunosupresyjnym, którym pokrywane są DES, ale stosowana jest również w formie doustnej u chorych po przeszczepie nerki. Wyniki badań, w których brała udział niewielka liczba chorych, wskazują, że rapamycyna stosowana doustnie powoduje zmniejszenie hiperplazji nabłonka u zwierząt i ludzi. Nieznany jest, jak dotąd, wpływ doustnej terapii rapamycyną po zabiegach implantacji stentów klasycznych (bare metal stent, BMS) do naczyń wieńcowych na zjawisko restenozy.

Cel badania
Ocena wpływu krótkotrwałego leczenia rapamycyną u chorych po implantacji BMS na zjawisko restenozy.

Grupę badaną stanowiło 100 chorych >18. roku życia, z zmianami de novo w naczyniach wieńcowych o średnicy od 2,5 mm do 4,0 mm, wymagającymi implantacji stentów. Do badania nie włączano chorych z ostrym zawałem serca.

Randomizacja do grupy, w której chorzy otrzymywali rapamycynę w dawce nasycającej 6 mg w czasie 2-3 godz. przed implantacją stentu metalowego, a następnie 3 mg dziennie przez 14 dni (n = 50 chorych) lub do grupy kontrolnej bez leczenia immunosupresyjnego po implantacji stentu (n = 50 chorych). Poziom rapamycyny w surowicy oceniano po 7 dniach leczenia. Parametry biochemiczne oznaczano przed rozpoczęciem i po zakończeniu leczenia. Kontrolne wizyty co tydzień przez pierwszy miesiąc, następnie co miesiąc do 6 mies. i ponownie po roku. Kontrolne badania koronarograficzne wykonywano w okresie 6-9 mies. po zabiegu. Wszyscy chorzy mieli implantowany ten sam klasyczny stent metalowy z zachowaniem ujednoliconej procedury zabiegowej.
Pierwszorzędowe punkty końcowe: restenoza w stencie i w segmencie oraz późna utrata światła naczynia.

Drugorzędowy punkt końcowy: MACE (major adverse cardiac events), zgon, zawał, udar i ponowna rewaskularyzacja naczynia poddanego angioplastyce (target lesion revasularization, TLR i target vessel revascularization, TVR) w obserwacji rocznej.

Średni wiek chorych wyniósł 65 lat, mężczyźni stanowili 90% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 87% chorych, niestabilną dusznicę bolesną u 65%, przebyty zawał u 30%, cukrzycę u 16%, hiperlipidemię u 92%. Palacze – 22% badanych.

Zmiany w naczyniach wieńcowych o podobnym umiejscowieniu (tętnica zstępująca przednia – 46% zmian, okalająca – 29% i prawa tętnica wieńcowa – 25% zmian) i charakterze (B2/C – 64% zmian) w grupach. Zmiany w wielu naczyniach u 87% chorych. Implantowano 132 stenty – 71 u chorych z grupy rapamycyny i 61 u chorych z grupy kontrolnej. Badania kontrolne angiograficzne wykonano u 87% chorych (87 chorych z 99 zmianami naczyniowymi).

Pierwszorzędowy punkt końcowy: restenoza w stencie wystąpiła istotnie statystycznie częściej w grupie nieleczonej rapamycyną – u 16/44 chorych (34,6%) vs 5/43 chorych (11,6%) (p = 0,009). Odsetek chorych z restenozą w segmencie był również wyższy w grupie nieleczonej rapamycyną – u 20/44 chorych (42,8%) w porównaniu z 5/43 chorych (11,6%) (p = 0,001).

Również utrata światła w stencie i segmencie była mniejsza w grupie leczonej rapamycyną. Utrata światła w stencie – 0,73 ± 0,4 mm w grupie rapamycyny vs 1,41 ± 0,67 mm w grupie kontrolnej (p = 0,0002), w segmencie – 0,66 ± 0,59 mm vs 1,13 ± 0,72 mm (p = 0,0002).

Drugorzędowy punkt końcowy: MACE wystąpił u 20% chorych w grupie rapamycyny i u 44% chorych w grupie kontrolnej (p = 0,018). W obserwacji rocznej liczba zgonów, zawałów i udarów była podobna w grupach. Natomiast ponowna rewaskularyzacja miejsca stentowanego, jak i naczynia stentowanego była częstsza w grupie kontrolnej. TLR u 37,2% chorych w grupie kontrolnej i u 7,6% chorych z grupy rapamycyny (p < 0,001), TVR 38% vs 8,3% chorych (p < 0,001).

Analiza wieloczynnikowa wykazała, że niestosowanie rapamycyny było niezależnym czynnikiem zwiększającym ryzyko wystąpienia restenozy (OR 6,01; 95% CI 2,19-16,46; p < 0,0001).