Wstęp. Badania randomizowane w sposób jednoznaczny wykazały, że ACEI redukują liczb zgonów, zawałów, udarów i poprawiają wydolność serca u chorych z niewydolnością serca, z dysfunkcją lewej komory, z chorobami naczyniowymi i u chorych wysokiego ryzyka z cukrzycą. ACEI jednak nie blokują całkowicie angiotensyny II, dlatego bezpośrednie blokowanie receptora dla angiotensyny może być bardziej efektywnym sposobem leczenia. ARB w porównaniu do placebo redukują liczbę zgonów lub ponownego leczenia szpitalnego u chorych z niewydolnością serca i niską EF i u chorych z niewydolnością serca nietolerujących ACEI. W porównaniu z BB redukują liczbę zdarzeń sercowo-naczyniowych u chorych z nadciśnieniem tętniczym i przerostem lewej komory. Nie jest znana rola ARB w innych grupach chorych wysokiego ryzyka jako alternatywa dla ACEI, jak i skuteczność połączenia ARB z ACEI w prewencji zdarzeń serowo-naczyniowych.
Cel badania. Ocena telmisartanu w porównaniu do ramiprylu jak i ocena połączenia tych dwóch leków w porównaniu do ramiprylu w prewencji zdarzeń sercowo-naczyniowych u chorych wysokiego ryzyka lub z cukrzycą bez niewydolności serca.

Grupę badaną stanowiło 25620 chorych z chorobą wieńcową, chorobą naczyń obwodowych, chorobami naczyniowymi mózgu lub z cukrzycą i z uszkodzeniami narządów.

Randomizacja do grupy leczonej ramiprylem w dawce 5 mg dziennie przez pierwsze 2 tyg., a następnie w dawce 10 mg dziennie (n=8576 chorych), do grupy leczonej 80 mg telmisartanu (n=8542 chorych) lub do grupy leczonej dwoma lekami (n=8502 chorych). Kontrolne badanie po 6 tyg, po 6 mies. i następne co 6 mies. do wystąpienie punktu pierwotnego lub do zakończenia badania.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: złożony, zgon sercowo-naczyniowy, zawał, udar i leczenie szpitalne z powodu niewydolności serca.
Drugorzędowy punkt końcowy: zgon sercowo-naczyniowy, zawał, udar (punkt pierwotny badania HOPE), noworopoznana niewydolność serca, cukrzyca, migotanie przedsionków, otępienie lub pogorszenie funkcji poznawczych, neuropatia lub zabiegi rewaskularyzacyjne. Następną grupą punktu końcowego były: zgon z przyczyn niesercowo-naczyniowych, dusznica, TIA, rozpoznanie przerostu lewej komory, powikłania mikronaczyniowe cukrzycy, zmiany ciśnienia krwi i rozpoznawanie nowotworu.

Średni wiek chorych wyniósł 66,5 lat, mężczyźni stanowili 73% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 69% chorych, stabilną dusznicę bolesną u 35%, niestabilną u 15%, przebyty zawał u 49%, przebyte PCI u 29%, CABG u 22%, cukrzycę u 38%, incydenty mózgowe u 21%, chorobę naczyń obwodowych u 13,5%. Przerost mięśnia lewej komory stwierdzono u 13% badanych, mikroalbuminurię u 13%. Palacze – 12,5% badanych. Średni BMI – 28 kg/m2, średnia wartość BP – 141,8/82,1 mm Hg. Stężenie Ch – 4,9 mmol/l, LDL – 2,9 mmol/l, HDL – 1,3 mmol/l, kreatyniny 93,5 µmol/l.

Badanie przerwało 2029 chorych (23,7%) w grupie otrzymującej ramipryl, 1796 chorych (21,0%) w grupie otrzymującej telmisartan (p=0,02 vs ramipryl) i 1929 chorych (22,7%) w grupie terapii skojarzonej (p<0,001 vs ramipryl). Główną przyczyną przerwania badania były objawy związane z niedociśnieniem, które wystąpiły u 1,7% chorych w grupie leczonej ramiprylem, 2,7% chorych leczonych telmisartanem (p<0,001 vs ramipryl) i 4,8% chorych w grupie terapii skojarzonej (p<0,001 vs ramipryl). Natomiast liczba chorych u których wystąpiły omdlenia była porównywalna w grupach monoterapii (0,2% vs 0,2% chorych) a istotnie statystycznie wyższa w grupie terapii skojarzonej w porównaniu do grupy leczonej ramiprylem (0,3% chorych, p=0,03). Natomiast kaszel istotnie statystycznie częściej obserwowano w grupach leczonych ramiprylem, u 4,2% vs 1,1% chorych w grupach monoterapii (p<0,001) i u 4,6% chorych w grupie leczonej dwoma lekami.
Średnie obniżenie ciśnienia tętniczego przez cały okres badania było nieznacznie większe w grupie leczonej telmisartanem (0,9/0,6 mm Hg) i w grupie terapii skojarzonej (2,4/1,4 mm Hg).
Pierwszorzędowy punkt końcowy: wystąpił u 1412 chorych (16,5%) w grupie otrzymującej ramipryl, u 1423 chorych (16,7%) w grupie otrzymującej telmisartan (RR 1,01; 95%CI 0,94-1,09) i u 1386 chorych (16,3%) w grupie terapii skojarzonej (0,99; 95%CI 0,92-1,07 vs ramipryl). Poszczególne składowe punktu pierwotnego wystąpiły z podobna częstością grupach.
Drugorzędowy punkt końcowy: (punkt pierwotny badania HOPE) wystąpił u 1210 chorych (14,1%) w grupie otrzymującej ramipryl, u 1190 chorych (13,9%) w grupie otrzymującej telmisartan (RR 0,99; 95%CI 0,91-1,07) i u 1200 chorych (14,1%) w grupie terapii skojarzonej (1,00; 95%CI 0,93-1,09 vs ramipryl).
Poszczególne punkty końcowe wystąpiły z podobną częstością w grupach za wyjątkiem pogorszenia niewydolność nerek (brak jasnej definicji), którą obserwowano u 871 chorych (10,2%) w grupie otrzymującej ramipryl, u 906 chorych (10,6%) w grupie otrzymującej telmisartan (RR 1,04; 95%CI 0,96-1,14) i u 1148 chorych (13,5%) w grupie terapii skojarzonej (1,33; 95%CI 1,22-1,44 vs ramipryl, p<0,001). Liczba chorych u których rozpoczęto dializoterapię była podobna w grupach monoterapii (0,6% vs 0,6% chorych) i nieznacznie większa w grupie terapii skojarzonej (0,8% chorych, p=0,1 vs ramipryl).
W podgrupach badania obejmujących chorych z chorobami sercowo-naczyniowymi lub bez nich, w zależności od wartości ciśnienia tętniczego, cukrzycy, wskaźnika ryzyka HOPE, wieku i płci nie wykazano różnic dla poszczególnych podgrup w grupach leczonych ramiprylem lub telmisartanem, lub dwoma lekami w porównaniu do leczenia ramiprylem.

Wnioski. Telmisartan jest lekiem porównywalnym z ramiprylem z nieznacznie mniejszą ilością objawów ubocznych u chorych z chorobami sercowo-naczyniowych i w grupie chorych wysokiego ryzyka z cukrzycą. Leczenie skojarzone tymi dwoma lekami przy znacznym wzroście objawów ubocznych nie przynosi większych korzyści w porównaniu do leczenia ramiprylem.