Wczesne i całkowite przywrócenie przepływu krwi w tętnicy odpowiedzialnej za zawał wiąże się ze wzrostem przeżycia i poprawą wyników leczenia. Angioplastyka wieńcowa (percutaneous coronary intervention, PCI) ma przewagę nad innymi strategiami postępowania w zawale serca, ale wymaga transportu chorego do ośrodka referencyjnego, co przedłuża okres niedokrwienia. Wczesne podanie leków przeciwpłytkowych u chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (ST segment elevation myocardial infarction, STEMI) przed wykonaniem PCI zwiększa szansę otworzenia naczynia odpowiedzialnego za zawał i zmniejsza ryzyko powikłań niedokrwiennych. U chorych z ostrym zawałem serca zalecane jest podawanie inhibitorów receptora GP IIb/IIIa w czasie PCI, z jednoczesnym podaniem ASA i wysokiej dawki klopidogrelu. Sprawą sporną pozostaje czas włączenia oraz dawka inhibitorów receptora GP IIb/IIIa przed PCI,

 

Ocena wysokiej dawki tirofibanu podawanej we wczesnej fazie STEMI u chorych kierowanych do PCI

Grupę badaną stanowiło 1339 chorych w wieku 21–85 lat ze STEMI, kierowanych do pierwotnej PCI, z objawami bólowymi w klatce piersiowej trwającymi >30 min, z początkiem objawów do 24 godzin, z uniesieniem odcinka ST >0,1 mV w dwóch sąsiadujących odprowadzeniach kończynowych. Do badania nie włączono chorych z niewydolnością nerek, we wstrząsie kardiogennym i opornym nadciśnieniem tętniczym.

Randomizacja do grupy placebo (n=662) lub do grupy leczonej przedszpitalnie tirofibanem w bolusie 25 µg/kg, a następnie we wlewie 0,15 µg/kg/min przez 18 godzin (n=677). Wszyscy chorzy otrzymywali 5000 IU heparyny niefrakcjonowanej i 500 mg ASA dożylnie oraz 600 mg klopidogrelu doustnie. Przed PCI podawano dodatkowo heparynę celem wydłużenia ACT powyżej 200 ms. PCI wykonywano typowo. W przypadku powikłań w czasie lub po PCI podawano dodatkowo lub rozpoczynano podawanie tirofibanu, a chorego obserwowano w próbie otwartej.

W obecnej pracy oceniono roczne wyniki leczenia uzyskane w 2 badaniach: z podwójną randomizacją (n=984) i z próby otwartej (n=414).

Pierwszorzędowy punkt końcowy: MACE (major adverse cardiac events) definiowany jako zgon, zawał i pilna rewaskularyzacja naczynia w ciągu 30 dni.

Drugorzędowy punkt końcowy: zgony w ciągu roku obserwacji.

Średni wiek chorych wynosił 62 lata, 76% badanych stanowili mężczyźni. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 34% chorych, przebyty zawał u 9%, przebytą PCI u 8%, przebyte CABG u 2%, niewydolność nerek u 16%, cukrzycę u 11%, hiperlipidemię u 26%, incydenty mózgowe u 2%. Palacze – 47% badanych. Średni BMI – 26,8 kg/m², średnia wartość BP – 132/78 mmHg.

Zmiana zlokalizowana w pniu lewej tętnicy wieńcowej u 0,5% chorych, w gałęzi przedniej zstępującej u 42%, w gałęzi okalającej u 12%, w prawej tętnicy wieńcowej u 44,5% i w pomoście u 1%. Średnia długość zmiany wynosiła 24 mm. Stent implantowano u 90% chorych, z czego stent pokryty lekiem u 26% a stent metalowy u 75%. Średni czas od początku objawów do rozprężenia balonu (czas niedokrwienia) wynosił 166 minut, a lek lub placebo podano przez 55 min.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: MACE stwierdzono u 57 chorych (8,6%) w grupie placebo i u 39 chorych (5,8%) w grupie leczonej wysoką dawką tirofibanu (OR 0,65; 95% CI 0,43–0,99; p=0,43).Poszczególne składowe punktu wystąpiły z porównywalną częstością w grupach. Zmarło 4,1% chorych w grupie placebo i 2,2% chorych w grupie leczonej tirofibanem (p=0,051), zawał rozpoznano u 2,3% v. 1,9% chorych (p=0,659), a pilnej rewaskularyzacji wymagało 4,7% v. 3,0% chorych (p=0,098). Udar stwierdzono u 1,4% v. 0,3% chorych odpowiednio w grupach (p=0,031).

Duże krwawienia stwierdzono u 19 chorych (2,9%) w grupie placebo i u 23 chorych (3,4%) w grupie leczonej wysoką dawka tirofibanu (p=0,58). Małe krwawienia obserwowano u 4,4% v. 5,9% chorych (p=0,209).

Niekorzystne zdarzenia klinicznie (zgon, zawał, pilna rewaskularyzacja, udar, duże krwawienia) stwierdzono u 77 chorych (11,6%) w grupie placebo i u 54 chorych (8,0%) w grupie leczonej tirofibanem (p=0,024).

Drugorzędowy punkt końcowy: w ciągu roku zmarło 38 chorych (5,8%) w grupie placebo i 25 chorych (3,7%) w grupie leczonej wysoką dawką tirofibanu (p=0,078), w tym zgony sercowe stwierdzono u 4,4% v. 2,5% chorych (p=0,061).

 

Wczesne, przedszpitalne podanie wysokiej dawki tirofibanu łącznie z wysoką dawką klopidogrelu poprawia wyniki angioplastyki wieńcowej u chorych ze STEMI.