Wczesne i całkowite przywrócenie przepływu krwi w tętnicy odpowiedzialnej za zawał wiąże się ze wzrostem przeżycia i poprawą wyników leczenia. Leczenie inwazyjne z wykonaniem przezskórnego zabiegu na naczyniach wieńcowych (percutaneous coronary intervention, PCI) ma przewagę nad leczeniem fibrynolitycznym zarówno w ocenie wyników krótkoterminowych jak i długoterminowych. Aktywacja płytek i ich agregacja ma kluczowe znaczenie w kaskadzie zdarzeń prowadzących do zawału serca, jak i w powikłaniach towarzyszących PCI. Niewystarczające blokowanie płytek w czasie PCI wiąże się z częstszymi powikłaniami po zabiegu. Dlatego zleca się w terapii przeciwpłytkowej stosowanie ASA, tienopirydyn i inhibitorów receptora GP IIb/IIIa u chorych wysokiego ryzyka z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST. Również u chorych z ostrym zawałem serca, podawanie inhibitorów receptora GP IIb/IIIa z podaniem wysokiej dawki klopidogrelu jest zalecaną strategią postępowania. Sprawą sporną pozostaje czas włączenia inhibitorów receptora GP IIb/IIIa przed wykonaniem PCI.

 

Ocena wyników leczenia chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (ST segment elevation myocardial infarction, STEMI) z wczesnym podaniem inhibitorów receptora GP IIb/IIIa w ambulansie lub ośrodku referencyjnym.

Grupę badaną stanowiło 984 chorych w wieku 21-85 lat, z STEMI kierowanych do pierwotnej PCI, z objawami klinicznymi ostrego zawału serca trwającymi > 30 min w okresie < 24 godz., z uniesieniem odcinka ST > 1 mV w dwóch sąsiadujących odprowadzeniach kończynowych. Do badania nie włączono chorych z niewydolnością nerek, we wstrząsie kardiogennym i opornym nadciśnieniem tętniczym.

Randomizacja do grupy leczonej przedszpitalne tirofibanem w bolusie 25 µg/kg, a następnie we wlewie 0,15 µg/kg/min przez okres 18 godz. (n = 491 chorych) lub do grupy placebo (n = 493 chorych). Wszyscy chorzy otrzymywali w ambulansie lub ośrodku referencyjnym 5000 IU heparyny niefrakcjonowanej i 500 mg ASA dożylnie, oraz 600 mg klopidogrelu doustnie. Przed PCI podawano dodatkowo heparynę celem wydłużenia ACT > 200 ms. Zabieg PCI wykonywano typowo. W przypadku powikłań w czasie lub po zabiegu PCI podawano dodatkowo lub rozpoczynano podawanie tirofibanu, a chorego obserwowano w próbie otwartej.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: obniżenie odcinka ST 1 godz. po zabiegu PCI. Dodatkowo chorych przydzielano do grupy z normalizacją zapisu EKG bez uniesienia odcinka ST, z uniesieniem odcinka ST od 1-3 mm, 4-6 mm i >6 mm, oraz do grupy z całkowitym obniżeniem odcinka ST > 70%, częściowym obniżeniem > 30% i < 70% i bez obniżenia < 30%.

Drugorzędowy punkt końcowy: klinicznie punkt złożony, zgon, zawał, pilna rewaskularyzacja naczynia (target vessel revascularization, TVR) i podanie tirofibanu z powodu powikłań w okresie 30dni. Dodatkowo przepływ TIMI 3 w naczyniu odpowiedzialnym za zawał w angiografii i embolizacja dystalna po wykonaniu PCI.

Średni wiek chorych wyniósł 62 lata, mężczyźni stanowili 76% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 34% chorych, przebyty zawał u 8,5%, przebyte PCI u 9%, przebyte CABG u 2%, cukrzycę u 12%, incydenty mózgowe u 2%. Palacze – 47% badanych. Średni BMI – 27 kg/m², średnia wartość BP – 131/77 mm Hg.

Zmiana zlokalizowana w tętnicy zstępującej przedniej u 41% chorych, w tętnicy okalającej u 12%, w prawej tętnicy wieńcowej u 45,5%, w pniu głównym u 0,5% i w pomostach u 1%. Średnie uniesienie odcinka ST 14,5 mm. Czas niedokrwienia 166 min. W 95% przypadków podawanie tirofibanu rozpoczęto w ambulansie. Średnie uniesienie odcinka ST przed wykonaniem angiografii wynosiło 10,9 mm w grupie leczonej tirofibanem i 12,1 mm w grupie placebo (p = 0,028).

Pierwszorzędowy punkt końcowy: po godzinie średnie uniesienie odcinka ST wynosiło 3,6 mm w grupie leczonej tirofibanem i 4,8 mm w grupie placebo (p = 0,003). Uniesienie > 3 mm utrzymywało się u 38,1 vs 45,1% chorych odpowiednio w grupach (p = 0,035). Normalizację odcinka ST obserwowano u 35,5% chorych, uniesienie 1-3 mm u 26,4%, 4-6 mm u 18,8% i > 6 mm u 19,3% chorych w grupie leczonej tirofibanem. W grupie otrzymującej placebo odpowiednio u 29,0%, 25,9%, 20,2% i 24,8% chorych (p = 0,13). Całkowite obniżenie ST u 65,6% chorych, częściowe u 22,9% i brak obniżenia u 11,5% w grupie leczonej tirofibanem i u 60,0%, 23,6% i 16,4% chorych odpowiednio w grupie placebo (p = 0,033).

Drugorzędowy punkt końcowy: brak przepływu w naczyniu odpowiedzialnym za zawał stwierdzono u 41,8% chorych w grupie leczonej tirofibanem i u 49,8% chorych w grupie placebo (p = 0,013), chociaż przepływ TIMI 3 obserwowano u porównywalnej liczby chorych (21,7 vs 19,5%). Tirofiban z powodu powikłań dodatkowo podawano u 97 chorych (20%) w grupie leczonej i u 140 chorych (29%) w grupie placebo (p = 0,002). Embolizację dystalną obserwowano u 4,5 vs 7,8% chorych odpowiednio w grupach (p = 0,074).

Klinicznie złożony punkt końcowy wystąpił u 123 chorych (26,0%) grupie leczonej tirofibanem i u 157 chorych (32,9%) w grupie placebo (p = 0,020), ale różnica wynikała głównie z liczby chorych wymagających dodatkowego podania tirofibanu. Zgon, zawał i TVR obserwowano z podobną częstością w grupach. Duże krwawienia obserwowano u 4,0% chorych w grupie leczonej tirofibanem i u 2,9% chorych w grupie kontrolnej (p = 0,363).

 

Podawanie tirofibanu w bolusie w fazie przedszpitalnej wiąże się z szybsza normalizacją odcinka ST i lepszymi wynikami klinicznymi po wykonaniu PCI. U chorych z STEMI kierowanych do PCI obok leczenia klopidogrelem wskazane jest dalsze blokowanie agregacji płytek.